Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
Конец иглы при выполнении описываемой инъекции проходит следующие зоны (слои) сопротивления:
1. Кожу.
2. Собственную фасцию.
Нужно научиться их чувствовать при продвижении иглы. Это достигается тренировкой на фантоме.
...Внимание!
Перед инъекцией нужно попытаться гипотетически представить толщину подкожной жировой клетчатки и при выборе иглы сопоставить ее длину и толщину проходимого слоя.
Иглу обычно вводят на 2/3 длины.
Перед введением лекарственного препарата нужно обязательно оттянуть иглу назад для исключения попадания в кровеносный сосуд. Критерием правильного стратиграфического положения иглы является отсутствие крови в шприце.
Маленькие хитрости:
При инъекции в ягодичную область больной в положении стоя должен опираться только на ногу противоположной стороны для расслабления инъецируемых мышц.
При выполнении инъекции в дельтовидную мышцу, рука на стороне инъекции должна быть опущена, а мышцы расслаблены.
При инъекции в верхнелатеральный отдел бедра больной должен лежать на спине. Ногу следует слегка согнуть в тазобедренном суставе.
Раствор внутримышечно следует вводить очень медленно.
Иглу после введения следует извлекать быстро и точно по ходу раневого канала.
Рубцовая компрессия нервов, выходящих через подгрушевидное отверстие, возможна при введении больших количеств лекарственных растворов (в частности, раствора сернокислой магнезии) не внутримышечно, а в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей. В этом случае сдавление седалищного, полового и нижнего ягодичного нерва может развиться вследствие опосредованного отека большой ягодичной мышцы. Кроме того, возможен непосредственный асептический отек жировой клетчатки при прокалывании иглой толщи большой ягодичной мышцы и введения под нее лекарственного препарата.
9.2. Иглы пункционные
Пункционные иглы предназначены для введения или извлечения жидкости из просвета органов или полостей, а также для ангиографических исследований.
Требования, предъявляемые к пункционным иглам:
1. Повышенная прочность конструкции.
2. Возможность надежной фиксации иглы в позиции «писчего пера».
3. Возможность очистки просвета иглы в процессе манипуляции с помощью мандрена.
Конструктивные особенности пункционных игл:
1. Просвет пункционных игл имеет большой диаметр от 2 до 6 мм. Длина находится в пределах от 40 до 150 мм.
2. Стенка иглы отличается значительной толщиной.
3. Канюля (павильон) отличается массивностью для удобства фиксации в руке.
4. Наконечник иглы и конец мандрена имеют одинаковый угол заточки и составляют целостную конструкцию, облегчающую преодоление толщи тканей.
5. Канюля (павильон) может быть оснащена трехходовым краном для перераспределения тока жидкости.
6. Некоторые конструкции игл имеют ограничители для предотвращения ятрогенных повреждений глубоколежащих структур.
В качестве ограничителей используют расширения на протяжении иглы:
– в виде бусинки;
– в виде ступеньки;
– в виде шайбы;
– в виде муфты, передвигающейся с усилием по длине иглы.
...Внимание!
В некоторых конструкциях ограничители имеют зажимное винтовое устройство.
7. Оливообразное расширение канюли облегчает соединение с эластичной трубкой.
8. Возможность дугообразного изгиба тела иглы облегчает пункцию с учетом топографо-анатомических особенностей (например, изгиб иглы позволяет обогнуть ключицу при пункции подключичной вены).
9. Вблизи острия иглы могут находиться дополнительные боковые отверстия для ускоренного диффузного распространения вводимого раствора (например, при аортографии).
10. В некоторых случаях основная канюля может быть дополнена вспомогательной (рис. 44).
Рис. 44. Различные конструкции пункционных игл (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – прямые пункционные иглы с одной канюлей; б – изогнутая пункционная игла (Ландау) со вспомогательной канюлей.
Применение пункционной иглы обычно сочетается с введением проводника и катетера.
Требования, предъявляемые к проводнику:
– тромборезистентность;
– механическая прочность;
– гибкость;
– эластичность;
– устойчивость к излому.
Калибр проводника (0,5–0,8 мм) должен находиться в соответствии с внутренним диаметром иглы. Для катетеризации магистральных вен применяют проводники, изготовленные из следующих материалов:
– полиэфир;
– полиэтилен;
– полипропилен;
– фторопласт.
Длина проводника должна превышать длину катетера не менее чем на 100 мм.
Требования, предъявляемые к катетерам:
1. Длина катетеров, вводимых в центральные вены, должна быть не менее 300 мм.
2. В периферические вены допустимо вводить катетеры длиной до 200 мм....Внимание!
Попытка использования короткого катетера опасна его «исчезновением» в просвете сосуда.
Выделяют следующие варианты чрескожного введения катетера с помощью иглы:
1. Введение катетера через просвет иглы.
...Внимание!
Наружный диаметр катетера и внутренний диаметр иглы должны быть соизмеримы.
2. Введение катетера по проводнику.
Этапы манипуляции:
– чрескожная пункция вены;
– введение через иглу в просвет вены проводника;
– извлечение иглы;
– проведение катетера по проводнику в просвет вены.
3. Введение катетера на игле.
После введения катетера с иглой, иглу удаляют, а катетер остается в просвете сосуда.
4. Введение катетера с баллоном через просвет предварительно введенной канюли.
Этапы манипуляции:
– введение канюли на игле в просвет вены;
– извлечение иглы;
– введение через канюлю в просвет вены катетера с баллоном (через торец или боковой отвод канюли).
В последующем канюля может быть полностью выведена или оставлена на уровне подкожной жировой клетчатки.
Иглы для переливания крови
Игла для переливания крови (Дюфо) имеет следующие конструктивные особенности:
1. Короткую трубку (40 мм), поскольку для введения иглы обычно используют поверхностные вены передней локтевой области.
2. Большой внутренний диаметр (около 2 мм) вследствие большой вязкости крови и наличия в ней форменных элементов.
3. Небольшую величины угла заточки конца (20–30°) для предупреждения повреждения задней стенки сосуда.
4. Последовательное объединение массивного павильона (канюли) овальной и квадратной формы в одной конструкции для удобства фиксации в руке и присоединения трубок (рис. 45).
Рис. 45. Игла Дюфо для переливания крови (по: Крендаль П. Е. Кабатов Ю. Ф. Медицинское товароведение, 1974 [1]).
...Маленькие хитрости:
Для предупреждения выскальзывания из пальцев на боковых поверхностях канюли имеются глубокие поперечные насечки.
Особенности венепункции
Венепункция (vena – вена + punctio – прокол) – чрескожное введение в просвет вены иглы для взятия крови или вливания лекарственных препаратов, крови, кровезаменителей, рентгеноконтрастных веществ и др.
Для венепункции обычно используют поверхностные вены кисти, предплечья, локтевого сгиба, вены тыла стопы. Чаще пунктируют v. cephalica или v. basilica: эти вены имеют сравнительно большой диаметр; проходят поверхностно; сравнительно мало смещаются.
Для длительной инфузионной терапии применяют пункционную катетеризацию магистральных вен (подключичной, бедренной, наружной яремной, внутренней яремной).
Выполнению венепункции должны предшествовать следующие действия.
1. Подбор иглы для инфузии:
– для медленного вливания жидкости низкой плотности (солевых растворов или глюкозы) применяют тонкие иглы;
– для введения вязких жидкостей (крови, полиглюкина, белковых гидролизатов) используют иглы большого диаметра.
2. Проверка проходимости иглы и ее острия, на котором не должно быть зазубрин.
3. Местная анестезия кожи в зоне пункции 0,25 % раствором новокаина при использовании толстой иглы.
4. Наложение жгута на конечность проксимальнее места пункции, пережимающего только поверхностные венозные сосуды. При этом артериальный кровоток должен сохраниться, а наполнение вен увеличиться.
5. Фиксация вены за счет растягивания кожи по бокам вены ниже места пункции.
Венепункцию проводят в три приема.
1. Под углом 15–30° иглой прокалывают кожу.
2. Производят пункцию передней стенки вены.
3. Конец иглы осторожно продвигают в просвет вены:
– при венепункции иглой со шприцем для контроля правильности положения иглы следует потянуть поршень шприца «на себя»;
– поступление крови из иглы свидетельствует о правильном положении иглы в вене, а после контроля правильности выполнения венепункции к игле подсоединяют систему для внутривенной инфузии.
