Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
1. Наружный – тефлоновый.
2. Средний – металлический.
3. Внутренний – полупроводниковый.
Полупроводниковый слой является отражателем для лазерного луча, проходящего по внутреннему каналу. Поверхность внутреннего канала охлаждается струей углекислого газа.
Металлический рабочий конец световода заканчивается суженным соплом.
Возможные варианты подведения лазерного излучения к тканям представлены на рис. 41.
Рис. 41. Способы подведения лазерного излучения к тканям (по: Неворотин А. И. Введение в лазерную хирургию, 2000 [3]): 1 – лазерный луч нацелен на объект через систему диафрагм и линз; 2 – подведение луча через систему зеркал и фокусирующую линзовую насадку; 3 – использование гибкого пустотелого световода с внутренней зеркальной поверхностью; 4 – подведение луча через гибкий кварцевый световод; 5 – сочетание гибкого световода с линзовой системой фокусировки; 6 – непосредственный контакт световода с поверхностью ткани.
8.3. Использование лазерного излучения для соединения (сварки) тканей
Соединение концов нервов
Для соединения концов нервов наибольшими перспективами обладают лазеры, обеспечивающие минимальную травматизацию эпиневрия и исключающие термическое поражение аксонов.
Последовательность действий при «лазерной сварке» концов нервов следующая:
1. Стыковка центрального и периферического концов нерва с диастазом не более 1 мм.
2. Наложение на зону дефекта нескольких (2–3) слоев фибриновой пленки.
3. Циркулярная обработка места соединения лучом лазера.
...Внимание!
Для понижения мощности луч лазера должен быть расфокусирован.
Соединение концов сосудов
Наиболее пригодным для этой цели является лазер, обеспечивающий незначительное по глубине (не более 125 мкм) плавление поверхностных структур.
Последовательность действий при лазерной сварке концов сосудов:
1. Наложение Г-образных сосудистых зажимов для временного прекращения кровотока.
2. Сближение концов сосуда 3–4 узловыми швами-держалками, расположенными на равном расстоянии друг от друга по длине окружности.
...Внимание!
Указанные швы играют роль своеобразных «направляющих».
Наложение превентивных швов помимо фиксации концов сосудов обеспечивает прилегание интимы к интиме (эвертирование).
3. Циркулярное наложение на место соединения своеобразного «припоя». Одним из перспективных вариантов «припоя» является 50 % альбумин. Для усиления эффекта поглощения лазерного излучения зону соединения тканей смачивают кровью пациента, тушью или изотилцианатом флюоресцеина.
4. Воздействие на зону соединения лучом лазера. Экспозиция определяется опытным путем и может длиться от нескольких секунд до нескольких десятков секунд.
...Внимание!
Плавление и застывание припоя наподобие клея обеспечивает:
– механически прочное соединение концов сосудов;
– защиту глубжерасположенных слоев (в частности, интимы) от термического повреждения.
Кроме того, повышенное содержание белка в «припое» является основой для замещения его новыми коллагеновыми волокнами.
5. Размещение поверх припоя в зоне соединения циркулярной накладки из аутофасции (формирование своеобразной «муфты»).
6. Прикрепление краев муфты к поверхности сосуда с помощью «лазерной сварки».
7. Для укрепления «рабочей» зоны над ней узловыми швами соединяют прилежащие ткани (края мышц, края соединительнотканного футляра сосудисто-нервного пучка, края собственной фасции).
8. Снятие Г-образных зажимов для восстановления кровотока.
...Внимание!
Для предупреждения разрушения места соединения концов сосуда за счет гемодинамического удара сначала снимают периферический зажим, а только потом центральный.
Соединение концов кишки
Для наложения сварного кишечного анастомоза наиболее пригоден аргоновый лазер, обеспечивающий «прогревание» тканей в месте соединения на значительную глубину. Это связано с тем, что прочность кишечного шва обеспечивает соединение подслизистого слоя, а герметичность – восстановление целости серозной оболочки.
Последовательность действий при соединении концов кишки:
1. Через отдельный прокол стенки кишки в ее просвет вводят вкладыш (стент).
2. Края кишки соединяют узловыми краевыми сквозными кетгутовыми швами, наложенными на расстоянии 1016 мм друг от друга. Эти швы обеспечивают механическую фиксацию краев кишки и их инвертирование для сохранения непрерывности серозной оболочки.
3. На место соединения накладывают «припой» (50 % альбумин). Для усиления эффекта поглощения лазерного излучения место соединения тканей смачивают кровью пациента, тушью или изотилцианатом флюоресцеина.
...Внимание!
Для эффективного воздействия лазерного излучения следует исключить высыхание тканей.
Маленькие хитрости:
Нужно постоянно следить за выраженностью выступа припоя.
Температура в зоне сваривания тканей не должна превышать 89–90 °C. При превышении этих показателей прочность соединения резко снижается.
Ни в коем случае нельзя допускать обугливания тканей в зоне соединения.
4. Поверх припоя в зоне соединения циркулярно размещают накладку из аутофасции (в виде своеобразной «муфты»).
5. Края «муфты» фиксируют к поверхности кишки с помощью лазерной сварки.
6. Для укрепления «рабочей» зоны на стенку кишки в сомнительных участках следует наложить узловые серо-серозные швы Ламбера.
7. Дефект стенки кишки после выведения стента ушивают обычным способом.
8.4. Коблация
Метод коблации основан на использовании свойств электропроводящей жидкости (например, изотонического солевого раствора) в пространстве между электродом и тканью.
Механизм действия
При создании высокого напряжения между электродом и тканью электропроводящая жидкость преобразуется в ионизированный слой пара – плазму. В результате напряжения градиента в слое плазмы, заряженные частицы ускоряются в направлении ткани. Эти частицы приобретают энергию, достаточную для разрушения молекулярных связей в структуре ткани. Указанное молекулярное расщепление приводит к объемному удалению ткани. Из-за ограниченного перемещения ускоренных частиц в плазме, молекулярное расщепление происходит только в поверхностном слое. В результате применение метода коблации сопровождается разрушением ткани только в заданном объеме при минимальном некрозе соседних структур.
Энергия, развиваемая частицами плазмы, зависит от сочетания ряда факторов:
– количества электродов;
– их размеров и геометрических характеристик;
– площади рабочей поверхности электродов;
– электрической проводимости жидкости;
– напряженности жидкости.
Данный метод приводит к чрезвычайно малым глубинным коллатеральным повреждениям ткани. Это предопределяет возможность его применения для прецизионных действий (например, скелетирования нерва без разрушений даже отдельных нервных волокон).
Преимущества метода коблации:
– Используется относительно низкотемпературная плазма.
– Не происходит перегревание соседних тканей.
– В отличие от импульсного лазерного режима с помощью метода коблации возможно непрерывное воздействие на ткани.
– Эффективность метода коблации значительно выше, чем при использовании эксимерных лазеров.
...Внимание!
Используя остаточную энергию ускоренных частиц, биполярный метод коблации позволяет одновременно с удалением тканей производить коагуляцию мелких кровеносных сосудов в смежных зонах.
За счет уменьшения разницы напряжения ниже уровня образования плазмы и молекулярного расщепления возможна коагуляция в относительно крупных кровеносных сосудах.
9. Иглы медицинские
Иглы медицинские, используемые в хирургии, подразделяют на следующие группы:
1. Иглы инъекционные.
2. Иглы пункционные.
3. Иглы для подведения лигатур.
4. Иглы для сшивания тканей.
9.1. Иглы инъекционные
Инъекционные иглы имеют следующие части:
1. Инъекционный цилиндр (трубка) для погружения в ткани.
2. Канюля (головка, павильон) для присоединения к шприцу или переходнику.
Требования, предъявляемые к инъекционным иглам:
1. Прочность, исключающая возможность излома.
2. Острота заточки для облегчения проникновения в ткани.
3. Надежность соединения канюли (павильона) со шприцем или переходником.
4. Максимально широкий просвет при минимальном внешнем диаметре.
Угол заточки конца инъекционных и пункционных игл варьирует от 15 до 45°.
