А. Дроздов - Нервные болезни: конспект лекций
При опухолях мозгового ствола в области IV желудочка, клиническая картина характеризуется симптомами ликвородинамических нарушений и приступами окклюзии, которые проявляются внезапной головной болью, рвотой, расстройством сознания, нарушением со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Двусторонние пирамидные симптомы и вовлечение в процесс ядер VI, VII, IX, X, XI, XII пар черепных нервов характерно для прорастания опухоли в дно IV желудочка. В ряде случаев наблюдаются мозжечковые симптомы, приступы тонических судорог по типу децеребрационной ригидности.
Опухоли лобной доли могут протекать бессимптомно. Характерными симптомами является эйфоричность, дурашливость поведения, безынициативность, неопрятность. Отмечается снижение памяти и внимания. Возможно развитие эпилептических приступов. Часто такие приступы начинаются с насильственного поворота головы и глаз в здоровую сторону, а затем развивается общий судорожный припадок. Нарушение обоняния характерно для опухоли на основании лобной доли. При поражении лобномостовых путей развивается лобная атаксия, при поражении лобной доли доминантного полушария – моторная афазия. Если опухоль сдавливает зрительный нерв, то может развиться его атрофия.
Опухоли передней центральной извилины часто проявляются джексоновскими судорожными припадками, которые протекают с сохранением сознания. При этом судороги могут переходить в общий судорожный припадок. Отмечаются двигательные нарушения в виде монопарезов при корковых очагах и гемипарезов при глубоких очагах на стороне, противоположной очагу поражения. Двигательные нарушения характеризуются постепенным нарастанием интенсивности и выраженности, а также довольно часто сопровождаются моторной афазией.
При кровоизлияниях в ткань опухоли или рядом с ней отмечается внезапное развитие параличей. Опухоль в центральной дольке характеризуется нижним парапарезом и центральным расстройством мочеиспускания. Общемозговая симптоматика при опухолях лобной доли головного мозга может отсутствовать. Для опухолей оперкулярной области характерным является развитие облизывающих, глотательных, чмокающих и сосательных движений.
Опухоли задней центральной извилины характеризуются развитием сенсорных джексоновских припадков, а также моно– или гемианестезии.
Опухоли височной доли характеризуются ранним появлением симптомов повышения внутричерепного давления. Головная боль обычно является двусторонней. Возникновению очаговых симптомов может предшествовать обнаружение застойных сосков зрительных нервов. Наиболее типичным симптомом опухоли данной локализации являются эпилептиформные припадки, которые бывают развернутыми или малыми, нередко протекают в виде абсансов. Развитию припадка часто предшествует появление обонятельной или вкусовой ауры. Также могут отмечаться слуховые и зрительные галлюцинации.
При локализации опухоли в глубине височной доли развивается квадрантная или половинная гемианопсия на стороне, противоположной очагу поражения, которая обычно является гомонимной.
При ущемлении внутреннего края височной доли в отверстии мозжечкового намета появляются дислокационные симптомы, к которым чаще всего относится синдром Вебера – поражение глазодвигательного нерва на стороне очага, которое сочетается с центральным гемипарезом на противоположной стороне. Сдавление ножки мозга или медиобазальных отделов височной доли сопровождается галлюцинаторным психозом. При этом могут возникать ощущения уже виденного или никогда не виденного. Контралатеральная височная атаксия характерна для поражения височно-мостовых структур.
Опухоли теменной доли проявляются расстройствами чувствительности, гемианестезией, моноанестезией и парестезиями. Преимущественно отмечается расстройство таких видов чувствительности, как пространственное, кинестетическое, суставно-мышечное и т. д. Характерно развитие астереогноза. При поражении правой верхней теменной доли наблюдается аутотопагнозия, псевдополимелией, псевдоамелия и анозогнозией. В ряде случаев развиваются сенсорные джексоновские припадки.
Опухоли затылочной доли проявляются в виде нарушений зрения по типу квадрантной или половинной гемианопсии, зрительной агнозии. Также могут появляться метаморфопсии, микропсии, макропсии и зрительные галлюцинации.
Метастатические опухоли мозга характеризуются быстрым течением. Начало метастатического опухолевого роста в ряде случаев характеризуется инсультоподобным угнетением дыхания с потерей сознания и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы.
Бластоматозный процесс может характеризоваться отграниченным распространением или диффузным прорастанием мозга и его оболочек. При данной форме опухолевого процесса очень быстро формируется гипертензионный синдром. Очаговые симптомы могут быть весьма разнообразными. Довольно часто наблюдаются кахексия и адинамия. Прогноз при данной патологии является неблагоприятным.
Диагностика злокачественного новообразования головного мозга основывается на сочетании признаков повышенного внутричерепного давления и наличия очаговых симптомов, которые постепенно нарастают.
С большей точностью на локализацию процесса могут указывать анамнестические данные. Диагностика также включает в себя специальные клинические методы исследования. При исследовании глазного дна выявляют расширение вен, сужение артерий и отек соска зрительного нерва. При проведении люмбальной пункции выявляется повышенное давление цереброспинальной жидкости, а при ее исследовании – белково-клеточная диссоциация.
При проведении электроэнцефалографии отмечаются отчетливые изменения при наличии опухолей, которые локализуются ближе к поверхности полушарий головного мозга. В зоне расположения опухоли отмечается низкая электрическая активность, а в зонах, которые расположены рядом с опухолевым образованием, регистрируются патологические медленные волны. Если опухоли расположены глубинно, то специфических изменений на ЭЭГ не отмечается.
Лечение. Радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство, которое является более эффективным при ранней диагностике патологического процесса и удалении опухоли до развития тяжелых симптомов общего и локального характера. Если новообразование в силу своей локализации или злокачественности является недоступным для хирургического удаления, то применяется методика введения радиоактивных изотопов непосредственно в саму опухоль, что вызывает деструкцию опухолевой ткани.
Симптоматическое лечение включает в себя дегидратационную терапию. Эффективным является применение глицерина, доза которого ведется из расчета 0,5–2 г на 1 кг массы тела. Препарат вводят внутривенно, предварительно растворив в 30 %-ном растворе глюкозы, или внутрь с молоком или фруктовыми соками. Внутримышечное введение 25 %-ного раствора сульфата магния дает кратковременный эффект. С целью дегидратации применяют диуретические средства, такие как диакарб в комбинации с препаратами калия. Для значительного снижения внутричерепного давления без развития вторичного отека мозга применяется урегит.
Доза препарата составляет до 50 мг в сутки внутрь с хлоридом калия. В случае появления симптомов окклюзии ликворных пространств показано срочное хирургическое вмешательство, включающее в себя дренаж или пункцию желудочков, а также вентрикуло-венозный шунт.
ЛЕКЦИЯ № 16. Травмы головного и спинного мозга
Травмы головного мозга делятся на закрытые и открытые, которые, в свою очередь, делятся на проникающие и непроникающие. Закрытая черепно-мозговая травма делится на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.
1. Сотрясение головного мозга
Сотрясение головного мозга развивается без выраженных морфологических изменений и связано с черепно-мозговой травмой. В результате травмы ликворная волна оказывает патологическое воздействие на ствол мозга и гипоталамо-гипофизарную область.
Расстройство нервной деятельности и нарушение корково-подкорковой нейродинамики объясняется анатомо-физиологической особенностью и повышенной чувствительностью к травматическому повреждению гипоталамо-стволовых отделов мозга. Внезапное нарушение сознания, вялость, адинамия, заторможенность, сонливость в результате нанесения черепно-мозговой травмы и другие клинические проявления в дальнейшем, а также их обратимость при восстановлении нервных импульсов объясняется нарушением межнейрональных связей обратимого функционального и необратимого органического характера на различных уровнях ретикулярной системы ствола мозга.
Сложный патологический процесс, развивающийся в результате нанесения травмы, обусловлен первичными ретикулокорко-восубкортикальными нарушениями, к которым присоединяются дисциркуляторные явления, нейрогуморально-эндокринные и обменные расстройства, способствующие развитию гипоксии, отека и набухания мозга.
