А. Дроздов - Нервные болезни: конспект лекций
Основным общемозговым симптомом, который всегда возникает при опухолях головного мозга, является головная боль. Головная боль постепенно нарастает по своей продолжительности и интенсивности. На поздних стадиях она становится постоянной. Головная боль может носить диффузный характер или локализоваться в какой-либо определенной области, т. е. является локализованной. Локализация головной боли иногда соответствует месторасположению опухоли.
В ряде случаев она располагается на диаметрально противоположной стороне по отношению к опухоли (например, боль в лобной области при патологическом процессе в затылочной доле). Боль может иметь распирающий характер и усиливаться в зависимости от положения головы.
Весьма типичным является появление утренней головной боли, которая может сопровождаться рвотой. Ее причинами являются венозный застой и повышение внутричерепного давления. Этим процессам способствует горизонтальное положение тела и гиподинамия во сне. Головная боль может стать и ранним симптомом, что характерно для опухолей задней черепной ямки. При этом боль обычно возникает по утрам, носит резкий, внезапный характер. В этом случае головная боль связана с окклюзией ликворных путей.
Характерным симптом мозговой опухоли является также и рвота. При объемных процессах головного мозга, которые располагаются субтенториально, рвота наблюдается постоянно. В этом случае она может рассматриваться как очаговый симптом. Обычно рвота не сопровождается тошнотой, часто возникает на высоте головной боли, и иногда после рвоты больной чувствует облегчение.
При внутричерепной гипертензии в ряде случаев могут появляться эпилептиформные припадки, которые возможны при опухолях головного мозга различной локализации. Иногда они являются первым симптомом опухоли.
Внутричерепная гипертензия приводит к таким изменениям, как снижение артериального давления, особенно диастолического, брадикардия и циркуляторные расстройства. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы обычно являются результатом непосредственного влияния высокого давления цереброспинальной жидкости на центры регуляции. Расстройства дыхания проявляются изменением его частоты, амплитуды и ритма.
Декомпенсацию при повышенном внутричерепном давлении могут вызвать различные провоцирующие факторы. К таким факторам относятся травмы, инфекционные заболевания, длительное пребывание на солнце и др. Эти факторы могут спровоцировать внезапное развитие симптомов вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или симптомов сдавления головного мозга в отверстие мозжечкового намета. В первом случае наблюдается резкое ухудшение состояния больного, что проявляется возникновением сильной боли в затылочной области или в области шеи, рвотой, головокружением, отмечается нарушение ритма дыхания.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются снижением артериального давления и брадикардией. Возможно присоединение дисфагии и дизартрии. Смерть наступает внезапно вследствие развития паралича дыхательного центра.
В том случае, если происходит сдавление среднего мозга в отверстии мозжечкового намета, то остро развивается картина поражения глазодвигательных нервов, что сопровождается снижением или полным отсутствием зрачковых реакций.
Довольно часто появляются пирамидные симптомы, могут отмечаться внезапная потеря слуха, расстройство дыхания, повышение артериального давления и тахикардия. Если стадия процесса зайдет достаточно далеко, то развивается децеребрационная ригидность. Если происходит сдавление крыши среднего мозга, то отмечается нарушение координации движений глазных яблок. Также возможен паралич взора вверх.
При повышении внутричерепного давления, увеличении объема опухоли, присоединении гемо– и ликвородинамических нарушений могут развиться и дислокационные симптомы. В ряде случаев появление данных симптомов затрудняет дифференциальную диагностику первичной локализации опухолевого процесса.
При объемных супратенториальных локализациях патологического процесса развиваются стволовые дислокационные симптомы, включающие в себя симптомы поражения задней черепной ямки при объемных процессах лобной доли и, наоборот, симптомы поражения структур передней черепной ямки в случае опухолей в задней черепной ямке (синдром тенториального намета Бурденко—Крамера). Также может развиться менингиальный синдром, который является следствием выраженной внутричерепной гипертензии. Обычно менингиальный синдром формируется постепенно.
Признаки внутричерепной гипертензии могут определяться при проведении дополнительных методов исследования. При исследовании глазного дна обнаруживаются застойные соски зрительных нервов, что является одним из самых ранних симптомов при опухолях в области задней черепной ямки. Следствием застоя в области глазного дна является развитие вторичной атрофии зрительного нерва, которая приводит к снижению остроты зрения.
При исследовании ликвора отмечается повышение давления до 300–400 мм вод. ст. Если опухоли нарушают сообщение между желудочковой системой и субарахноидальным пространством, то давление цереброспинальной жидкости может быть сниженным.
Очаговые симптомы при опухолях головного мозга связаны с непосредственным их влиянием на мозговую ткань, нарушением кровообращения в зоне расположения опухолевого процесса, а также смещением и сдавлением мозга.
Субтенториальные опухоли наиболее часто растут по средней линии и локализуются в черве мозжечка или стволе головного мозга. Симптоматика при этом виде опухолей зависит от их расположения относительно водопровода мозга, IV желудочка и базальных цистерн.
Опухоли мозжечка преимущественно представляют собой медуллобластомы, в полушариях мозжечка часто располагаются астроцитомы и медуллобластомы. Астроцитомы хорошо отграничены от окружающей ткани, характеризуются медленным ростом. Их относят к доброкачественным опухолям. Медуллобластома является злокачественной опухолью и характеризуется быстрым темпом роста.
Для опухолей мозжечка характерным является раннее появление общемозговых и очаговых симптомов. Головная боль часто располагается в затылочной области и сопровождается рвотой. Зачастую появляются боли в области шеи и верхней части спины. Внутричерепная гипертензия быстро нарастает, характеризуется возникновением ликвородинамических кризов, которые обусловлены закупоркой путей оттока ликвора. Кризы сопровождаются острой головной болью, головокружением, рвотой, брадикардией, расстройствами дыхания, а также тоническими судорогами или децеребрационной ригидностью. Во время кризов больные придают вынужденное положение голове, которое зависит от локализации опухоли.
Очаговые симптомы характеризуются более поздним появлением и быстрым нарастанием, обычно носят двусторонний характер. Важнейшими из них являются расстройства координации, снижение мышечного тонуса и нистагм. При расположении опухоли в черве мозжечка наблюдается нарушение статической координации. Характерным является нарушение походки: больной шатается в обе стороны и часто падает. При локализации опухолевого процесса в черве мозжечка отмечается равномерное снижение мышечного тонуса в конечностях. Поражение полушарий мозжечка приводит к атаксии в конечностях на стороне поражения. Характерно нарушение речи. Она становится скандированной, неравномерно модулированной. Нистагм обычно является горизонтальным, крупноразмашистым.
Если опухоль сдавливает мост мозга, то возникают симптомы поражения V, VI, VII, VIII черепных нервов, что проявляется снижением корнеальных рефлексов, косоглазием, диплопией, асимметрией носогубных складок, а также головокружением и шумом в ушах.
Опухоли ствола мозга в большинстве случаев являются глиомами. Начальная стадия развития опухоли характеризуется альтернирующими синдромами. При прогрессировании процесса симптомы становятся двусторонними, развиваются бульбарный (или псевдобульбарный) синдром, а также парезы и параличи конечностей.
Опухоли в области среднего мозга характеризуются развитием глазодвигательных расстройств, птоза, диплопии, нарушением конвергенции и аккомодации, а также косоглазием. Также возможно развитие альтернирующих синдромов Вебера, Бенедикта или Клода. При поражении крыши среднего мозга развиваются парезы взора вверх или вниз, вертикальный или конвергирующий нистагм, снижение слуха и атаксия.
При опухоли моста развиваются парезы взора в сторону очага поражения, альтернирующие синдромы Мийяра-Гюблера и Фовилля, атаксия и вегетативные расстройства. Если опухоль локализуется в области продолговатого мозга, развиваются нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, бульбарный и псевдобульбарный параличи, альтернирующие синдромы Джексона, Шмидта и т. д.
