А. Дроздов - Нервные болезни: конспект лекций
Препаратами выбора в данном случае будут являться те средства, которые обладают большой нейрохимической селективностью и действуют на одну рецепторную систему, а также антидепрессанты двойного действия.
Лечение депрессий – сложный процесс.
Его основные этапы (выбор психотропного средства, определение длительности его применения, смена препарата, переход к комбинированной терапии и пр.) определяются суммой ряда факторов.
Наиболее существенные из них:
1) тяжесть аффективных расстройств;
2) психопатологическая особенность депрессии (преобладание явлений позитивной или негативной аффективности);
3) включение в структуру депрессий психопатологических проявлений;
4) динамика аффективных проявлений, связанная с применением психотропных средств (частичная или полная ремиссия, неизменность динамики, ухудшение состояния);
5) толерантность к психотропным средствам – высокая или низкая;
6) явления поведенческой токсичности;
7) побочные эффекты и осложнения;
8) явления лекарственной зависимости.
Лечение депрессий может проводиться в несколько этапов. На первом этапе назначается один препарат (монотерапия). Если не наблюдается уменьшения аффективных расстройств и наступления ремиссии, показана смена препарата – второй этап.
При этом используется антидепрессант со сходным механизмом действия, но возможен переход к препарату с иным механизмом действия.
При отсутствии положительных результатов переходят к третьему этапу – комбинированной терапии, предусматривающей сочетанное применение психотропных средств. Одна из целей этого этапа – терапия сложных, смешанных психопатологических состояний. Другая цель – преодоление резистентности, обнаружившейся на предыдущем этапе. Здесь часто используется применение транквилизаторов, нейролептиков в комплексе с антидепрессантами.
Четвертый этап (электростимуляция) проводится при тяжелых депрессиях, резистентных к психотропным средствам, а также в случаях ажитированной, тревожной депрессии, состояниях со стойкими суицидальными тенденциями, при упорном отказе от еды.
Также это случаи, когда необходима срочная редукция депрессивной симптоматики, или случаи, при которых возможный риск нежелательных явлений психофармакотерапии превышает риск электроконвульствной терапии.
Курс лечения, как правило, не завершается купированием депрессивного эпизода. В большинстве случаев необходима поддерживающая терапия, так как преждевременное прекращение применения психотропных средств в 50 % случаев в ближайшие месяцы рецидивом депрессий.
Поддерживающая терапия снижает этот риск, способствует увеличению длительности ремиссий и показана при наличии 3-х и более депрессивных фаз в анамнезе или затяжного течения депрессии.
Однако даже в процессе поддерживающей терапии возможны обострения. В этих случаях обычно повышают поддерживающую дозу до максимальной, меняют антидепрессант или назначают сочетание антидепрессанта с другими психотропными средствами.
Неврозы
Невроз – это заболевание нервной системы функционального характера, возникающее в результате перенапряжения процессов высшей нервной деятельности. Неврозы составляют до 1/3 всех неврологических болезней.
Неврозы возникают в результате различных по длительности и остроте психических травм или хронического переутомления. В патогенезе играют роль нейродинамические нарушения высшей нервной деятельности, структурах гипоталамуса. Также играет роль состояние вегетативной нервной системы, перенесенные инфекции и интоксикации.
В клинике неврозов преобладают эмоционально-аффективные и соматовегетативные нарушения. Больные неврозами сохраняют критическое отношение к своему состоянию (в отличие от больных психопатиями).
Выделяют следующие виды неврозов: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний.
Неврастения – это наиболее часто встречающаяся форма неврозов. Она состоит из психогении и соматогении. По клиническим проявлениям принято выделять несколько форм неврастении.
Гиперстеническая, которая выражается в повышенной возбудимости, несдержанности, нарушении внимания и сна, повышеной реакции на незначительные раздражающие факторы при сохраненной работоспособности.
Форма раздражительной слабости характеризуется понижением работоспособности в вечернее время, ослаблением внимания, плаксивостью, головными болями, эмоциональной возбудимостью, нетерпеливостью.
Пациенты часто обращают внимание на нарушения деятельности внутренних органов, они мнительны, часто впадают в состояние тревоги.
Гипостеническая форма выражается в адинамии, наличии астенического синдрома, апатии, быстрой утомляемости, бессоннице.
Вегетативные нарушения в виде зябкости, повышенного потоотделения, акроцианоза характерны для всех форм.
Заболевание обычно начинается в возрасте 20–40 лет.
В лечении больных неврастенией используются различные методы: седативные препараты, антидепрессанты, физиотерапия (электросон, электрофорез лекарственных веществ), психотерапия.
Большое внимание при лечении этого заболевания нужно уделять коррекции соматической сферы. Среди препаратов эффективно применение транквилизаторов (элениума, диазепама, нитразепама).
Из группы антидепрессантов применяются в малых дозах иматриптилин, мелипрамин и др. Из психостимулирующих средств назначают грандаксин, сиднокарб. Желательно также использовать общеукрепляющие и стимулирующие средства (витамины, фитопрепараты, аминалон, глицин).
Истерия – второе по частоте состояние после неврастении. В основном большинство пациентов составляют женщины. Проявления ее разнообразны: припадки, истерическая глухота, немота, астазия-абазия, но большинство больных имеют нарушения со стороны внутренних органов, нарушения сна, либидо.
При лечении истерии хороший эффект дают методы психотерапии, особенно гипноз и физиотерапевтические методики (те же, что и при неврастении).
Невроз навязчивых состояний встречается достаточно редко. В основном это различные фобии: кардиофобии, канцерофобии, клаустрофобии. Могут также иметь место навязчивые мысли, воспоминания, навязчивые действия (ритуалы).
Изменения со стороны внутренних органов отсутствуют, но имеются вегетативно-сосудистые нарушения, повышение мышечной возбудимости.
При лечении этой формы неврозов применяют транквилизаторы в сочетании с физиотерапией. Таким пациентам необходимы периодические осмотры психиатров.
