Григорий Столяров - Лекарственные психозы и психотомиметические средства
Следует иметь в виду, что прогноз атропинового делирия не всегда благоприятен и если лечебные мероприятия своевременно не были проведены, может — хотя и в редких случаях — наступить смертельный исход. В течении атропинового делирия некоторые исследователи выделяют несколько стадий или фаз. В. В. Шостакович и сотр. различают гиперсимпатотоническую фазу, характеризующуюся соматическими изменениями и возбуждением, психическую стадию и стадию сопора или комы. Проф. М. А. Гольденберг выделяет 4 стадии: 1) нарастающей оглушенности, 2) нарастающего помрачения сознания, 3) обратного развития расстройств сознания и 4) астении.
С достоверностью удается констатировать у больных только вторую стадию — помрачения сознания или психическую. Предшествующие ей изменения часто настолько кратковременны, что большинство больных попадает под наблюдение врача уже после их исчезновения (или замены следующей — второй — стадией) и картину начальных изменений поведения приходится реконструировать по рассказам родных, которые часто не в состоянии дать о ней ясный отчет. Сопор и кома развиваются далеко не всегда, а лишь при наиболее тяжелых отравлениях. Фаза обратного развития может быть прослежена лишь у больных с более длительным течением психоза, а астения, как уже упоминалось выше, не обязательна.
Приведенное выше краткое описание психоза при остром отравлении атропином показывает, что картина этого психоза вовсе не так однообразна и наряду с общими чертами — быстротой возникновения, помрачением сознания с возбуждением, кратковременностью имеются и различия, которые отчетливо выступают при знакомстве с больными. Приведем несколько иллюстраций.
Больной Я-н Ф. Ф. (Собственное наблюдение), 48 лет. I Всегда отличался хорошим здоровьем. Алкоголем не злоупотребляет. 6.VI.61 после случайного ушиба пожаловался на боль в боку. Врачом был назначен атропин. В первый день принял 7 капель внутрь, на следующий день «капать не стал, просто налил немного». Вскоре почувствовал сухость во рту, обратил внимание на то, что лицо стало красным. Заметил, что из висевших на стене оленьих рогов выглядывает какой-то старик, и услышал голос: «Тов. Я-н, Вы скоро умрете», затем голос добавил: «Жаль, что ты в моем отряде не служил, а то был бы ни живой ни мертвый». Больной решил, что принял недостаточное количество лекарства и допил остальное, принял, т. о., около 10 мг атропина. После этого состояние его ухудшилось: цвета окружающих предметов стали меняться, преобладал красный цвет; сами предметы пришли в движение, стали переговариваться между собой («кастрюля тарелку хвалит, тарелка — кастрюлю, а чурбанчик говорит детским голосом»). Иногда разговор касался и личности больного. На крышах соседних домов, в комнате появились какие-то люди; бородатые мужчины в странных ярких халатах, женщины в пестрых юбках», «персидских нарядах». Выходя на балкон видел вокруг лес (больной живет в центре города), артистов в странных нарядах, разыгрывавших непонятный спектакль. Ощущал запах дыма. Во рту все пересохло, думал, что задохнется, много пил, но плохо соразмерял движения. Когда под утро хотел выйти из дома, кастрюли, тарелки, загрохотали: «папонька, родной, куда ты уходишь!» Чувствовал, что кто-то хватает его за брюки. Все эти переживания не вызывали ни страха, ни удивления, было «просто интересно». Такое состояние длилось всю ночь и первую половину следующего дня (9.VI). 10.VI.61 обратился в диспансер. Был несколько взволнован и напуган происшедшим, но явлений астении не было. Подробно рассказывал о своих переживаниях. Объективно отмечена только вяловатая реакция зрачков на свет.
Больная Де-я Алла 71/2 лет (собственное наблюдение). Родилась в срок. Перенесла корь, коклюш, скарлатину, несколько раз болела ангиной, в развитии от сверстников не отставала. Живая, охотно играет со сверстниками, предпочитая подвижные игры, помогает дома матери. Настойчива, впечатлительна, отличается хорошей памятью. Из-за косоглазия с 6 лет носит очки. 14.II.62 по назначению врача-окулиста девочке для подбора очков назначили закапывание 1%-ного раствора атропина по 2 капли в каждый глаз 2 раза в день. В ночь на 15.II были повторные рвоты, однако на утро почувствовала себя хорошо и закапывания атропина продолжали. Вечером т. е. на второй день применения атропина, через 30—40 минут после последнего его закапывания девочка начала «заговариваться», назвала брата женским именем, показывая на кровать, спросила, что это такое и, когда мать ей ответила, сказала: «а, это которую нам на день рождения подарили» (на самом деле никто кровати не дарил). Что-то искала на полу, ловила в воздухе, стучала по ковру, говорила, что видит маленьких людей — «марсиан», выкрикивала угрозы в их адрес. Затем перестала узнавать родителей, громко кричала, дралась. Все это время просила пить.
Во 2 часу 16.II.62 доставлена в больницу. Временами узнает мать, просит отвезти ее домой, называет свое имя, возраст, пока к ней обращаются с вопросами сидит спокойно, но предоставленная самой себе лезет под стол, что-то хватает на полу, стряхивает с рубашки — говорит что по ней ползет что-то черное. Видит около себя паровоз, знакомых детей, угрожает им: «Я вам покажу». Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, сухость кожи и слизистых, пульс 82 в 1 мин. АД 70/45 мм рт. ст. Со стороны сердца, легких, органов брюшной полости изменений не обнаружено, общие анализы мочи и крови без особенностей. Под утро девочка уснула (сделано вливание глюкозы, приняла 0,02 люминала) спала немногим более часа. По пробуждении спокойна, ориентирована, галлюцинаций нет, о происшедшем говорит неохотно, несколько вяловата, быстро утомляется Зрачки остаются широкими. В тот же день взята домой матерью.
Больной Яс-в П. А., 63 лет (собственное наблюдение), вахтер. Наследственность не отягощена, развивался нормально, с 15 лет работал — сначала в своем хозяйстве, а затем в колхозе. С 1939 года рабочий промкооперации, с 1962 года — вахтер. В 1928 году вывих правого бедра после падения с лошади, в 1942 году диагностирован туберкулез легких, последние годы не лечился — чувствовал себя хорошо. Женат, имеет 5 взрослых детей. По характеру спокойный, уравновешенный, приветливый, хороший семьянин. Алкоголем не злоупотребляет. 2.I.61 обратился к врачу с жалобами на кашель и принял лекарство. Вследствие ошибки работников аптеки больному выдали вместо дионина порошки, содержавшие по 20 мг сернокислого атропина. Принял всего 1 порошок. Примерно, через час почувствовал головокружение, плохо различал лица окружающих «глаза будто пленкой затянуло», во рту пересохло, все время просил пить, наблюдалась рвота. Затем перестал узнавать окружающих, ходил по комнате, стучал кулаком по стенам, по полу, утверждая что он строит, ловил что-то в воздухе. Сам ходить не мог — его поддерживали родственники. Состояние быстро ухудшалось, появилось выраженное двигательное возбуждение, никого не узнавал, стремился куда-то бежать, что-то неразборчиво шептал. Машиной скорой помощи доставлен в больницу. Первые часы возбужден, порывается куда-то бежать, трое взрослых мужчин с трудом удерживают больного. Никого не узнает, пытается что-то схватить в воздухе, на стенах, на полу, на вопросы о фамилии, возрасте отвечает «не знаю», на большинство вопросов не отвечает совсем. Зрачки широкие, на свет не реагируют, язык сухой, обложен, пульс 90 в 1 мин, АД 160/80 мм рт. ст., температура — 36,2°. К ночи успокоился, уснул. На утро 3.I спокоен, полностью ориентирован, охотно беседует, сообщает подробные анамнестические сведения, не обнаруживая заметного снижения памяти. О том, как он себя вел дома и в больнице ничего не помнит. Настроение хорошее, доволен, что все обошлось благополучно, просит не писать жалоб на работников аптеки, зрачки остаются расширенными, реакция их на свет вяловата, тремор пальцев вытянутых рук. пульс 72 в 1 мин, АД 140/80. Ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе, в легких — рассеянные сухие и влажные хрипы, тоны сердца приглушены.
Выписан 4.I.61 психически здоровым.
Если у первого больного обильные зрительные, слуховые, а также тактильные и обонятельные галлюцинации не сопровождались расстройствами ориентировки в окружающем и двигательными нарушениями, то у второй больной наблюдалась типичная картина делирия с дезориентировкой, пробуждаемостью (сглаживание психических нарушений при привлечении внимания), яркими зрительными галлюцинациями. Состояние 3-его больного ближе к сумеречному состоянию сознания.
Мы полагаем, что более правильно было бы подразделять острые атропиновые психозы на делирии и сумеречные состояния сознания.
Авторы, описывавшие атропиновые психозы, неоднократно пытались отметить черты атропинного делирия, отличающие его от делириозных состояний другой этиологии. К таким признакам относят: более глубокую дезориентировку, почти исключительно зрительный характер галлюцинаций, их однообразие и стереотипность, преобладание чувства тревоги или тоскливости, отсутствие эйфории и профессионального бреда, амнезию на период психоза и сохранение после пробуждения остаточной психопатологической симптоматики или астении. Уже из общего описания атропиновых психозов и наблюдений, приведенных выше, видно, что ни один из этих критериев не может считаться действительно специфичным для атропиновых психозов. Глубина помрачения сознания, характер, содержание и яркость галлюцинаторных образов, эмоциональные нарушения и, наконец, окончание психоза достаточно разнообразны при отравлении атропином. Упомянем еще о картине так называемого «профессионального бреда» (точнее — профессионального делирия), при котором больной считает, что он находится на привычной работе и ведет себя соответственным образом — портной «шьет», сапожник «чинит обувь» и т. п. Такая картина считается весьма характерной для белой горячки, но в действительности она, во-первых, при белой горячке встречается не часто (по крайней мере, мы за последние годы наблюдали профессиональный бред лишь в отдельных случаях), во-вторых, может наблюдаться и при других интоксикационных психозах, в частности, при атропинном делирии. Например, из 15 наблюдавшихся нами больных «профессиональный бред» был достаточно отчетливо выражен у 2. Так, больная Г-ва, по профессии медицинская сестра, считала, что она находится на работе, зашедшего в приемный покой человека приняла за больного, подала врачу лист бумаги со словами: «доктор, заполняйте историю болезни» (в действительности принимали саму больную). В отделении следовала за врачом, считая, что она участвует в обходе, докладывала о якобы выполненных ею назначениях. Другая больная, заведующая складом, также считала, что она находится на работе, обращалась к мнимым сотрудникам, говорила, что сейчас отпустит им требуемый материал, производила соответствующие движения — что-то отмеряла, отрезала воображаемыми ножницами и т. п. Близкие к этому картины мы наблюдали у 6-летнего мальчика К., который играл с ребятами в футбол, бил ногой по воображаемому мячу, обращался к соседу (также отсутствующему) с просьбой прокатить его на машине. Б-ная Т., 80-летняя женщина считала, что она находится дома, угощала соседок, наливала им чай. Общие как для этих наблюдений, так и для ряда больных с аналогичными состояниями, описанных в литературе, является то, что они новую, незнакомую для них больничную обстановку принимают за более для них привычную; эта делириозная дезориентировка характерна для самых различных экзогенных психозов, а не специально для белей горячки.
