Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Дале — случай с судорожным синдромом и сочетанием в последние годы сосудистого заболевания и депрессии. Если бы не факт учебы во вспомогательной школе, обследователь не обратил бы внимания на интеллект этой женщины, чей умственный уровень был, как говорится, «на нижней границе нормы».
Набл.114. Женщина 48 лет. Москвичка. Отец — квалифицированный рабочий, мать — контролер на большом заводе, оба спокойные, разумные, доброжелательные.
Развивалась с отставанием: ходить стала с полутора лет, зубы появились в 3,5 года, долго не выговаривала ряд согласных. В возрасте двух лет был судорожный приступ, после которого в течение года был «перекошен рот». Припадки продолжались до 12 лет; кроме судорожных, частоту которых установить трудно, были кратковременные отключения сознания — при них постепенно сползала со стула, так что ее иногда успевали подхватить; после приступов такого рода чувствовала «минут десять» холод во всем теле и не могла согреться.
Училась (во вспомогательной школе) с трудом: «все забывала». Была вяла, пассивна, застенчива и обидчива, легко начинала плакать. Лет с 12 стала «смелее», подружилась с несколькими девочками, стала лучше учиться и держаться увереннее на уроках, стала лучше память. В 13 лет пошла в ремесленное училище, которое не закончила из-за начавшейся войны. Работает с 14 лет: грузчицей на заводе, затем клейщицей резиновых изделий. Месячные с 16 лет, регулярные. В 19 лет начала встречаться с молодым человеком, за которого вышла замуж. Была в то время веселой, жизнерадостной.
Припадки возобновились в 18 лет: на работе начала внезапно хохотать, затем был развернутый судорожный приступ с недержанием мочи, с головными болями и разбитостью в течение последующего дня. Вскоре подобный приступ повторился. Получила 3-ю группу инвалидности, устроилась лифтером. В 20 лет инвалидность сняли, но осталась работать там же. До 29 лет припадки были редкими, случались обычно на улице, в кино, однажды — в цирке. Оставалась «веселой», не стеснялась своей болезни. В семье была аккуратной, домовитой, очень заботливой по отношению к ребенку. Мужу подчинялась, всегда ему уступала, но ругала, когда он выпивал: боялась, что «сопьется, как другие».
С 29 лет — боли в сердце и тяжелые головные боли. Вскоре обнаружили постоянно высокие цифры артериального давления. Головные боли стали сопровождаться резью в глазах, покраснением лица. Сделалась раздражительна, обидчива, настроение стало легко меняться. Несколько раз с непродолжительным эффектом лечилась в терапевтических стационарах. В 38 лет перенесла обширный инфаркт миокарда, в 40 — второй, более легкий. Имеет с тех пор 2-ю группу инвалидности.
Во время пребывания в больнице по поводу второго инфаркта миокарда впервые развилось длительное депрессивное состояние: была мрачна, не хотела никого видеть, говорила очень мало, казалось, что должна умереть. С тех пор — постоянные волнообразные смены настроения: то оживленная, бодрая, то «ничто не радует», «все как рукой снимает». Длятся состояния подавленности, угнетенного настроения около недели. В последние 3 года постоянно чувствует себя физически плохо: жалуется на слабость, боли в сердце, зависима от погоды. Не может смотреть телевизор: «чуть что, плачу». Остаются большие судорожные припадки — теперь редкие, раз в 3–4 месяца. Давление крови постоянно около 220/130 мм.
Полная женщина, с небольшой головой, разлитой краснотой лица. Суждения о том, что происходит вне семьи, — самые поверхностные и «примитивные», охотно перепоручает разговор мужу, но о своих домашних делах судит вполне здраво. К своему собственному состоянию относится различно в зависимости от настроения: то недооценивает свою болезнь, то ждет скорой смерти (С).
Данный случай стоит как бы на перекрестке трех и более психиатрических дорог: циркулярной аффективной, эпилептической, сосудистой и олигофрении — последней в виде умеренной и «сгладившейся со временем» дебильности. В соматическом «измерении» случая больная страдает длящейся едва ли не всю жизнь «сосудистой болезнью» — именно она в последние годы определяет степень тяжести ее страдания. Гипертоническая болезнь в таких случаях во многих, если не во всех, отношениях родственна нервно-психическому расстройству и может расцениваться как его разновидность: она является проекцией наружу, видимым следствием хронического возбуждения, «ирритативного спазма» нервных вегетативных центров. Она наследуема, как и психические заболевания; в случае злокачественного течения для нее характерны раннее начало и быстрое развитие сосудистой энцефалопатии, часто — с изменениями на глазном дне типа застойных. Из психических расстройств этим явлениям обычно сопутствуют аффективная лабильность, депрессии и изначально присущие больным особенности умственного развития, оцениваемые чаще всего как «примитивность психики, граничащая с дебильностью»; развитие этого полиморфного синдрома во времени ведет к астенизации и «органическому» руинированию пациентов. Рассматривать больную можно, следовательно, с равным на то основанием, и в аффективном и в эпилептическом и «сосудистом» разделе патологии — мы поместили ее здесь не из-за тяжести собственно малоумия, а как очередную иллюстрацию сочетания этого последнего состояния с иной симптоматикой.
Приведем вкратце и без комментариев еще несколько случаев дебильности. В следующем наблюдении дебильность является, по всей очевидности, следствием хронической гипоксии мозга и, наверно, потому так близка к простым, «неосложненным» ее формам.
Набл.115. Женщина 23 лет, татарка, инвалид 2-й группы по врожденному комбинированному пороку сердца. Симптомокомплекс хронической сердечной недостаточности, «сердечный горб». С детства в больницах, отставала в развитии, оказалась неспособной к учебе, училась во вспомогательной школе. Мягкая, добрая, послушная, недалекая. Объективно — признаки выраженного психического и физического инфантилизма (В).
Другие случаи атипичнее или, что то же, типичнее: атипичнее по отношению к школьным образцам и типичнее как статистический феномен. В нижеследующем наблюдении — «дебильность у шизоидной личности»? (или «псевдодебильность при латентной шизофрении»? или «пропфшизоидия»?)
Набл.116. Женщина 37 лет. Жена дефектного шизоида, описанного в набл.26, мать шестерых детей, двое из которых описаны (набл.27 и 28 в разделе латентной шизофрении) и еще один, не попавший в выборку, страдает манифестной шизофренией. Училась плохо, работала всю жизнь на неквалифицированных работах. Беспомощная, внушаемая, пассивная. Детей родила, не желая этого, потому что до сих пор не научилась предохраняться: «стыдно» пойти к врачу или расспросить об этом кого-то другого. Часто попадала в затруднительные ситуации из-за медлительности, несообразительности, бестолковости, «нападающей» на нее в трудных ситуациях и обычно затем проходящих: «потом-то все понимаю». Безропотно терпит семейные трудности, пьющего мужа. Всю жизнь мечтала научиться играть на аккордеоне, но так и не осуществила свою мечту. В беседе оказывается неожиданно сообразительной, наблюдательной, дает точные характеристики сыновей и мужа (С).
Дебильность/психастения:
Набл.117. Женщина 59 лет, русская, из Тульской области. Неграмотна, не училась в школе по семейным обстоятельствам, но и потом грамоты не осилила. Работала уборщицей. Была замужем, овдовела. Всегда была очень стеснительна, «боялась слово сказать», легко терялась. Этим, с ее слов, пользовались другие: обсчитывали ее, заставляли работать лишнее — она понимала это, но не держала зла и обиды на этих людей, великодушно их прощала, продолжала общаться с ними и дальше, и они обманывали ее снова. В последнее время беспокоят головные боли, слабость, расстройства памяти (С).
Чета глухонемых «дебилов» с расторможением влечений и фасадом возбудимой психопатии:
Набл.118. Мужчина 42 лет, русский, подсобный рабочий. В 6 лет «испуг», после которого перестал говорить, и речь с тех пор так и не восстановилась. Злоупотребляет алкоголем. Раздражителен, легко краснеет при волнении, возбуждается, бранится — обычно из-за обсчетов (его будто бы постоянно обманывают в магазинах, он внушаем, верит кассирам и не может быстро сосчитать деньги). Во время визита врача пьян, ругает дочь за то, что та «сидит на его шее», — речь нечленораздельная, мычащая (С).
Набл.119. Женщина 42 лет, жена предыдущего лица. Кончила 3 класса вспомогательной школы. Речь так и не развилась, может выговаривать лишь отдельные слова, понятные только домашним. Не работает. Шумливая, расторможенная, повышенно эмоциональная. Движения суетливые, верченая, с характерной избыточной жестикуляцией (С).
Мы позволим себе еще раз представить все изложенные выше случаи олигофрении в виде сводки с короткими резюме клинического анамнеза и статуса — как это делали старые авторы.
