Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
По традиционной диагностике — это «осложненная» олигофрения, «олигофрения с параноидным психозом»: со страхами и, по-видимому, бредом в отношении матери. Степень собственно малоумия здесь завышена: имбецильность вряд ли допускает возможность критической самооценки, а она называет себя «безразличной». В ее речевом статусе обращают на себя внимание персеверативные повторы, эхолалия, в эмоциональном — тусклость, монотонность, пассивность, безучастность, оппозиция окружающим, которую она сама формулирует как нелюбовь ко всему и всем. Иначе говоря, клинически это некий гибрид «шизофрении» и «олигофрении», где неясно, каков уровень собственно интеллектуальных расстройств и каков — «способности» и «желания» ими пользоваться. В клинике бы нашли компромисс и поставили ей диагноз пропфшизофрении, что лучше — тем, что связывает воедино оба заболевания. Напомним, что еще один случай пропфшизофрении (?) был описан выше, среди параноидов неясного характера (набл.17).
Далее — более мягкие случаи, еще более трудные для «дифференциальной» диагностики, примером чему — следующее семейное наблюдение: мать-дочь-сын (где последний — имбецил с тяжелой степенью олигофрении).
Набл.110. Женщина 51 года. Отец— крестьянин, непрактичный, бесхозяйственный, безалаберный. Мать умерла от туберкулеза легких, была чрезмерно брезглива и чистоплотна, ела только дома. Обследуемая кончила 4 класса, работала в колхозе, переехала в Москву, где поступила в прислуги. Отличалась стеснительностью, нетребовательностью, «отсутствием своего мнения». Лет с 20 стала более общительной, любила петь, легко вступала во внебрачные связи и беременела, не умея предохраняться и не требуя этого от партнеров. Вышла замуж, по совету тетки, за тяжелого пьяницу и шизоида, с которым прожила более 20 лет. Из 4 ее детей трое не от мужа: объясняет это своей «добротой». Работала 10 лет штукатуром, в последние годы — санитаркой в психиатрической больнице.
Отмечает, что лет с 30 стала «нервная», с того же времени — чрезвычайная неустойчивость в настроении, мнительность и особого рода внушаемость: «за доброе слово» могла все отдать и потом плакать, что ее «оставили в дурочках». Стала постоянно взбудораженной, беспокойной: на новой работе находилась под впечатлением рассказов о душевнобольных и их возможной опасности, страшилась их, но жалела и в работе относилась к ним, по ее словам, по-человечески. В последние 3–4 года свою постоянную готовность пугаться и приходить в волнение связывает с квартирными неурядицами. Жила вначале с душевнобольным соседом, боялась его — особенно когда он застывал в одной позе в коридоре. Опекала и безвозмездно обслуживала его, но обратилась в конце концов в диспансер и его положили в загородную больницу. После него в квартире поселился тяжелый психопат-графоман (набл.39), которого она тоже поначалу опекала, обстирывала и убирала за него места общего пользования, затем, после незначительной ссоры (он обругал ее сына, намусорившего в ванной, и отказался помочь в ремонте), обиделась и перестала помогать ему. Ожидала, что он извинится — тогда бы вернулись прежние отношения, но он вместо этого стал изводить ее глупыми насмешками, издевался над ней (это соответствует действительности). Стала нервной, вздрагивала, ее «всю трясло» от одного его вида. Затем, после того как нашла на кухонном столе доску с торчащими вверх гвоздями, поняла, что это предупреждение, решила, что сосед хочет убить ее. Он также налил будто бы под ее дверь «клопомор», мотивируя это тем, что от нее к нему ползут клопы (сосед это отрицает, но и это или нечто подобное тоже возможно). Начала прятать от него сына и внука, которого ей привозят на попечение. В воскресенье, когда сосед дома, живет с детьми как на осадном положении, запирается. В последние годы выпивает с сожителем дочери, отношение к которому у нее «ходит как маятник»: то поддерживает дочь, не оформляющую брака с ним, соглашается с ней, что он законченный пьяница, то становится на его сторону — он же, пьяный, бьет их обеих. Остается постоянно сосредоточена на квартирном конфликте, полна наихудших предчувствий, но никаких мер в связи с этим не предпринимает: объясняет это тем, что ничего не сможет доказать — поверят не ей, а соседу-инженеру.
В момент осмотра «навеселе». Выглядит немного чудаковатой, угловатой. С «комичной», аффектированной жестикуляцией и повествовательной, нарративной, интонацией, словоохотливо, без всяких задержек, распространяется о подробностях квартирных ссор. Убеждена в том, что сосед хочет ее убить или выжить: главное доказательство тому видит в доске с гвоздями и еще — гантеле, которую он тоже «не случайно» оставил на кухне. Допускает, что сосед намерен отправить ее в психиатрическую больницу. Обследователь представился ей невропатологом но она быстро угадала его профессию и в течение беседы не раз с улыбкой спрашивала, не считает ли врач, что она больна психически. Отмечает в себе почти болезненную любовь к чистоте: «не могу пройти мимо грязного белья» — этим отчасти объясняется то, что она всегда всех обстирывала. Сосед говорит про нее, что она «вечно что-то трет» (В).
Набл. 111. Женщина 24 лет, дочь описанной выше. Об отце ничего достоверного. Кончила 10-летку, училась средне, была «не очень общительна», ко всему внешне безучастна, легко уступала тем, кто был настойчивее ее и сильнее характером. В молодости внешне мало отличалась от сверстниц, ходила «как все» на танцы, но там довольно безразлично относилась к тому, танцуют с ней или нет. Кончила поварское училище, стала работать по профессии. Оставалась «скучной» — после работы «ничем особенным не занималась», была медлительна, нерасторопна, однообразна, хотя на настроение и состояние свое никогда не жаловалась. Сошлась с сотрудником-поваром, имеет от него дочь, живет с ним вне брака. Он пьет и, когда пьян, страшен: дерется, «может убить», по словам матери. Несколько раз обе вызывали милицию. После таких сцен съезжает от него к матери, затем под его нажимом, которому не может противостоять, мирится с ним и переезжает на его квартиру. Каждый раз ссоры и примирения совершаются одинаково и всякий раз будто впервые в жизни: «без памяти на прошлое». Остается все той же — постоянно вялой и аморфной: недавно в первый раз в жизни была на море, но и там быстро «соскучилась», оно не произвело на нее впечатления. В свободное время немного читает, в основном — приключенческие романы.
Выглядит неприметной, «уставшей», слегка заторможенной: говорит, что приехала с прогулки на пароходе с дочерью, где утомилась. Движется по комнате совершенно бесшумно и незаметно. Во время разговора смотрит мимо, говорит медленно скупыми, растянутыми во времени фразами, которые часто звучат уклончиво. В ответ на уточняющие и прямо поставленные вопросы единообразно посмеивается, часто отмалчивается; просьбы же врача и матери сделать то или иное выполняет почти автоматически. Жалоб на самочувствие, настроение, положение ее дел от нее, по словам матери, «не дождешься» — равно как и каких-либо вопросов или самостоятельно высказанных суждений. С работой вполне справляется, имеет высокий квалификационный разряд, но о работе дома не говорит ни слова (С).
Набл.112. Мальчик 12 лет, брат описанной выше. Об отце ничего достоверного. Родился на 3 недели раньше срока. Ходить стал в 1 год и 2 месяца, не говорил до 5 лет.
165Посещал специальные ясли, затем такой же детсад. В 3 года стали жаловаться, что ребенок беспокоен: бьет посуду в детском саду, жует белье, набрасывается на детей, царапается. С этого времени стационируется. К 5 годам стал несколько послушнее, в это же время появились отдельные слова, но периодически вновь делался возбужден, убегал, его привязывали. С 6 лет начал приставать к девочкам, онанировал. Когда мать брала его домой, убегал, весь день где-то пропадал, бегал с палкой в руке, садился в лужи, домой возвращался «в невообразимом виде». Временами и на этом фоне бывали состояния особенно бурного возбуждения. Жег бумагу в ванной, прожег обои в прихожей. Много и неряшливо ел, громко требовал еду от матери. Был очень полным: в 10 лет весил 50 кг; в течение последнего полугода похудел и вырос: рост сейчас 170 см, размер ботинок 42-й. Стал тише, не так часто онанирует, как прежде, но остается неусидчив, не способен сосредоточиться на чем-либо. Ведет себя как трехлетний малыш, бегает по квартире, ползает по полу на коленках, кидается игрушками, ломает их, крутит в руках, раскачивается; какие-либо занятия с ним возможны лишь в течение нескольких минут, не более. Речь косноязычна, неразборчива, способен лишь на самые элементарные фразы. Пытается нарисовать что-то, но не выходит, читать и писать не научился. Во сне страхи, кричит. Сложен неравномерно, с избыточным отложением жира на ягодицах. К врачу интереса не проявляет, продолжает играть сидя на полу (А).
