Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Чета глухонемых «дебилов» с расторможением влечений и фасадом возбудимой психопатии:
Набл.118. Мужчина 42 лет, русский, подсобный рабочий. В 6 лет «испуг», после которого перестал говорить, и речь с тех пор так и не восстановилась. Злоупотребляет алкоголем. Раздражителен, легко краснеет при волнении, возбуждается, бранится — обычно из-за обсчетов (его будто бы постоянно обманывают в магазинах, он внушаем, верит кассирам и не может быстро сосчитать деньги). Во время визита врача пьян, ругает дочь за то, что та «сидит на его шее», — речь нечленораздельная, мычащая (С).
Набл.119. Женщина 42 лет, жена предыдущего лица. Кончила 3 класса вспомогательной школы. Речь так и не развилась, может выговаривать лишь отдельные слова, понятные только домашним. Не работает. Шумливая, расторможенная, повышенно эмоциональная. Движения суетливые, верченая, с характерной избыточной жестикуляцией (С).
Мы позволим себе еще раз представить все изложенные выше случаи олигофрении в виде сводки с короткими резюме клинического анамнеза и статуса — как это делали старые авторы.
Набл.105. Мужчина 22 лет: умеренная имбецильность с намечающейся патологией влечений — пироманией и влечением к малолетним девочкам.
Набл.106. Мальчик 5 лет, тяжелый имбецил с постоянным психомоторным возбуждением, «двигательной бурей».
Набл.107. Мальчик 13 лет, его брат. Дебильность с шизофреноидной пассивностью, мутичностью, особого рода «утонченной» манерностью.
Набл.108. Мужчина 22 лет. Имбецил? Дебил? Опережающее развитие до года-двух, затем черты нарастающей пассивности, брадипсихии, развитие кататоно-паркинсоноподобного мышечного синдрома, несахарного диабета, позднее появление недержания мочи и кала.
Набл. 109. Женщина 42 лет. Вялотекущая параноидная пропфшизофрения, дебильность.
Набл. 17. Параноидно-парафренная пропфшизофрения, дебильность.
Набл. ПО. Женщина 51 года. Дебильность с тимопатией и навязчивостями. Параноид, вначале подобный психогенному, затем приобретающий большое сходство с эндогенным.
Набл.112. Мальчик 12 лет, сын последней, тяжелый имбецил с расторможением влечений, с картиной постоянного речедвигательного возбуждения.
Набл.113. Женщина 50 лет. Дебильность. Психогенный параноид (оккупации), конституциональная тимопатия.
Набл, 114. Женщина 48 лет. Дебильность, эпилептиформный синдром, периодические депрессии на фоне общей и церебральной сосудистой патологии.
Наблюдения 115–119 вкратце изложены выше, и мы не будем повторять их.
Выявлено, таким образом, 7 тяжелых и 8 — более легких случаев олигофрении, из которых все примечательны в других отношениях: как носители «иной» психической патологии. (Оба показателя частоты олигофрении, между прочим, выше обычно сообщаемых. И это можно отнести за счет малого объема выборки, но делается подозрительной системность отклонений показателей, когда ошибка всегда — в сторону завышения: как у недобросовестного продавца при взвешивании товара.) Оставив в стороне абсолютные данные, заметим, что из представленной сводки явствует, что «чистых» случаев олигофрении в выборке практически не было: почти все они были так или иначе отягощены «иной» психической патологией — точно так же и с не меньшей частотой, с какой сопровождает она, например случаи «шизофрении». Собственно малоумие, как относительно тяжелых, так и более мягких степеней, завышалось при наличии «сопутствующих» расстройств; при ее отсутствии или малой выраженности оно, напротив, имело больше шансов пройти незамеченным, и дело тут, видимо, не во взаимоотягощении и взаимовыявлении двух или более заболеваний, а в том, что они растут из общего корня, и полиморфизм болезни свидетельствует о его наследственной «полисистемности» и большей совокупной тяжести. Сходные частоты взаимоотягощения олигофрении с шизофренией, эпилепсией и т. д. дают и другие авторы. Кроме уже цитированных, назовем из последних работ исследование В. Ф. Шалимова. По-видимому, морелевское представление о малоумии как естественной, органичной части единого ряда психического вырождения больше соответствует реальности, чем его искусственная изоляция от остальной психической патологии.
Тимопатии
При выделении собственно тимопатических состояний действует нечто подобное «остаточному принципу»: эту группу тоже образуют «методом исключения», но после выведения за ее пределы состояний, где причина болезни предполагается иной, а аффективные расстройства — «вторичными», симптоматическими. И в нашем материале после исключения иных наследственных больных с депрессиями и маниями осталась немалая доля лиц, у которых аффективные расстройства стояли как бы на первом плане, а личностные (даже предположительно стерто-процессуальные) — на втором, «фоновом». «Чистых», вовсе не осложненных психопатическим преморбидом эндогенных тимопатий в нашем материале не было, кажется, вовсе: в совокупности своей они составляли непрерывный континуум патологии, переходящий по мере ее «разведения» от случаев «больших психозов» к так называемой норме. Популяционные исследования позволяют взглянуть на проблему аффективных расстройств в целом, обозреть весь их спектр, независимо от «нозологической» принадлежности. Ниже, в таблице — выявленная нами аффективная патология представлена в распределении ее между основными диагностическими группами.
(Мы опережаем ход событий и приводим случаи, не только уже описанные, но и те, что будут изложены в следующих разделах, отсылая читателя к не изложенному еще материалу: такие смещения во времени неизбежны в любом представлении эпидемиологических данных. Заметим также, что мы отмечали здесь только отчетливые, клинически выраженные аффективные синдромы, не расширяя понятия до бесконечности: в конце концов любое психическое расстройство включает в себя эмоциональную компоненту и, как крайность, может рассматриваться как аффективное.)
Под периодическими депрессиями, в согласии с общей практикой, мы подразумевали циклически повторяющиеся депрессивные состояния с эндо-формными чертами и, очевидно, эндогенного происхождения; явные и стертые между ними разделялись достаточно условно, «на глаз», без четких временных или иных разграничений — такой подход с признанием условности разделения, кажется, не хуже (хотя и не лучше) искусственно нагромождаемых критериев «дифференциального» или «количественного» различения случаев. Циркулярный синдром предполагает наличие биполярных аффективных фаз, также повторяющихся аутохтонно, — здесь тоже имелось разделение материала на явные (МДП) и стертые (циклотимия) случаи. Случаи гипертимии с однократными или даже повторными реактивными депрессиями под такое определение не попадали, хотя были близки к циклотимным. Протрагированные депрессии и субдепрессии — это состояния, длящиеся годами, занимающие целые периоды в жизни больного (преимущественно — юношеский и инволюционный). Они тоже, по-видимому, эндогенны, но лишены периодичности, внешне неглубоки, лишены черт витальности: это дистимические «настроенческие», «мировоззренческие» субдепрессии известных возрастных кризов. В горизонтальных строках — типы аффективных расстройств, по вертикали — классы психической патологии. В скобках даны случаи, уже отнесенные (в этой же таблице) к тем или иным разделам патологии (например, психопатии, осложненной алкоголизмом, или эндогенных депрессий, выявляющихся при присоединении церебрального атеросклероза).
Таблица 6. Распределение выявленной аффективной патологии по нозологическим классам и типам
Для желающих свериться с историями болезней даем расшифровку данных:
Манифестная шизофрения, циркулярный синдром — набл.3,4,6.
Вялотекущая шизофрения: периодические депрессии — набл. 7,11, циркулярный синдром — набл. 13.
Латентная шизофрения: периодические депрессии — набл.46 и 34, протрагированные — 20, 23, 42, 44, 45, циклотимия — набл. 19, 24, 38.
«Осложненные шизоидии»: периодические депрессии — набл. 58, 61, протрагированные — набл. 41, 43, 47, 48, 49, 51, 62.
«Шизоэпилептоидия»: периодические депрессии — набл. 85, 87, протрагированные 86, 88.
Олигофрения: периодические депрессии — набл. И4, протрагированные — набл. 107, 108, 109.
«Сосудистая» группа: периодические депрессии — набл. (120, 125, 127), циклотимия — набл. (148), протрагированные депрессии — набл. 162 и (132, 134, 136, 173).
Алкоголизм: периодические депрессии — (набл.34), циклотимия — (набл.38), протрагированные — набл. 167, 169, 170, 171, 172 и (48 и 49).
Ревматизм, или психиатрический «параревматизм»: периодические депрессии— набл. 182, 186, протрагированные — набл. 183, 185, 187.
Психогении: протрагированные депрессии: набл. 189, 197, 198, 199, 200, 201.
