И. Гетьман - Оперативная хирургия: конспект лекций
К третьей группе способов закрытия грыжевых ворот относятся пластические способы. В качестве пластического материала используют апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из близлежащих областей, аутодермальные трансплантаты, консервированные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки, синтетические материалы. Широкое распространение получили синтетические материалы для закрытия грыжевых ворот (лавсан, фторлон и др.). Синтетические сетки длительное время сохраняют прочность, редко вызывают реакции отторжения, хорошо прорастают соединительной тканью при имплантации. Считается, что при грыжах передней брюшной стенки выгоднее располагать эксплантат под мышцами, подшивая его в виде заплаты к грыжевым воротам сзади. В этом случае синтетическая сетка замещает участок внутрибрюшной фасции, которая здесь обычно истончена и не обладает механической прочностью. В настоящее время постоянно разрабатываются новые синтетические пластические материалы, многие производители выпускают готовые сетки для типичных операций, весомая доля грыжесечений (особенно в зарубежных клиниках) выполняется с использованием лапароскопической техники. Однако, при всей остроте вопроса, проблема рецидивов далека от окончательного разрешения.
ЛЕКЦИЯ № 9
Оперативные доступы к органам живота. Операции на органах брюшной полости
Учитывая, что оперативные вмешательства на органах живота доминируют в хирургической практике, необходимо рассмотрение клинической анатомии живота и техники оперативных вмешательств в этой области.
1. Клиническая анатомия живота
Границами живота принято считать вверху – реберные дуги и мечевидный отросток, внизу – паховые складки, лобковые бугорки и верхний край лобкового симфиза. Но указанные образования ограничивают только переднюю стенку живота. Граница между полостями живота и малого таза условна и соответствует плоскости, проведенной через пограничную линию. Поскольку между полостью живота и полостью малого таза нет анатомической преграды, образующиеся при патологических процессах брюшной полости жидкости (гной, выпот, кишечное содержимое), а также кровь из поврежденных паренхиматозных органов и кровеносных сосудов нередко стекают в малый таз, что приводит к вторичному воспалению выстилающей его брюшины и органов.
По Шевкуненко, различают две крайние формы живота в виде груши с различной ориентацией основания: с основанием, обращенным кверху; с основанием, обращенным книзу.
Первой форме живота соответствует широкая нижняя апертура грудной клетки, причем расстояние между нижними точками X ребер на уровне средней подмышечной линии превосходит расстояние между передними верхними подвздошными остями.
Вторая форма сочетается с широким входом в таз. При этом расстояние между нижними точками X ребер меньше расстояния между верхними передними подвздошными остями.
Форма живота с широкой нижней грудной апертурой и узким тазом чаще наблюдается у людей с брахиморфным телосложением, вторая (узкая грудная апертура, широкий таз) – у лиц с долихоморфной конституцией. Для людей брахиморфного телосложения характерно также высокое стояние диафрагмы и, в соответствии с этим, высокое положение печени, поперечной ободочной кишки, слепой кишки, прикрепления корня брыжейки тонкой кишки ориентировано почти горизонтально, а петли тонкой кишки принимают положение, близкое к поперечному.
У людей с долихоморфным телосложением, наоборот, отмечается относительно низкое стояние диафрагмы. При этом и органы живота располагаются сравнительно низко: отмечается относительно низкое положение большой кривизны желудка и высокое положение кардии. Поперечная ободочная кишка провисает книзу. Печень нередко выступает из—под реберной дуги, слепая кишка опускается в полость малого таза. Линия прикрепления корня брыжейки приближается к вертикальному направлению, петли тонкой кишки принимают положение, близкое к продольному.
В положении внутренних органов наблюдается не только индивидуальная, но и возрастная изменчивость. У детей первых лет жизни живот относительно больше в верхних отделах, брюшная стенка выпячена в надчревье в связи с тем, что относительный объем органов верхнего этажа брюшной полости, особенно печени, у них бывает значительно большим, а нижнего этажа – меньшим по сравнению с взрослыми людьми. У людей пожилых и многорожавших женщин живот в вертикальном положении обычно выпячен в нижних отделах, а в положении лежа – в боковых, что связано со снижением тонуса брюшного пресса и явлением общего висцероптоза.
Форма живота может значительно меняться при патологических процессах: скоплении жидкости, вздутии петель кишки при кишечной непроходимости, опухолях, грыжах и т. д.
При изучении живота необходимо знать следующие понятия.
Стенки живота – мышечно—фасциальные пласты, окружающие со всех сторон внутренние органы.
Полость живота – пространство, выстланное внутрибрюшной фасцией.
Брюшная полость – пространство, выстланное париетальным листком брюшины, который в виде мешка окружает лежащие внутри него органы.
Полость брюшины – щелевидное пространство между париетальными и висцеральными листками брюшины, содержащее небольшое количество серозной жидкости.
Предбрюшинное пространство – слой жировой клетчатки между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей переднюю брюшную стенку.
Забрюшинное пространство – между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей заднюю стенку живота; в нем расположены органы и крупные сосуды (почки, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена и др.). Рассматривая стенки живота, условно различают переднебоковую стенку, ограниченную сверху реберными дугами, снизу – паховыми складками, с боков – продолжением средних подмышечных линий, и заднебоковую, ограниченную сверху XII ребром, снизу – гребнем подвздошной кости, с боков – продолжением средней подмышечной линии. Переднебоковая стенка является той областью, через которую осуществляется большинство доступов к органам живота, на состояние этой стенки (болезненность, напряжение мышц, температура кожных покровов и т. д.) оказывают влияние функциональные и патологические изменения внутренних органов. Задняя стенка живота образована в основном мышцами, которые расположены вдоль позвоночника. Анатомически ее относят к поясничной области, через которую осуществляют доступы к органам забрюшинного пространства.
Для удобства при обследовании больного принято делить переднебоковую стенку живота на области при помощи условных линий.
Две из них проводятся горизонтально – через нижние края реберных дуг и передние верхние подвздошные ости. В результате выделяются три отдела – надчревный, чревный, подчревный. Затем проводят вертикальные линии по наружным краям прямых мышц живота. Вследствие этого каждый из отделов подразделяют на три области:
1) надчревье – на надчревную и подреберные области (правую и левую);
2) чревье – на пупочную и боковые области (правую и левую);
3) подчревье – на лобковую и паховые области (правую и левую).
В каждой из выделенных областей переднебоковой стенки живота проецируются соответствующие органы живота или их отделы, но необходимо вносить коррективы с учетом особенностей конституции (формы телосложения), возрастных и половых различий, функциональное состояние органов (наполнение или опорожнение, спазм или парез и т. п.), положение тела во время обследования.
2. Доступы к органам живота
К настоящему времени разработано множество вариантов доступов к органам живота.
Общие требования, предъявляемые к доступам для операций на органах живота.
Первое требование – хороший обзор органа живота, являющегося объектом операции, что обеспечивается вскрытием брюшной стенки соответственно проекции органа. Расположение разреза определяет кратчайший путь к обнажаемому органу. Расстояние от поверхности кожи до объекта операции, т. е. глубина операционной раны, определяет большую или меньшую свободу движений и выполнения необходимых манипуляций.
Кроме того, хороший обзор нужного органа обеспечивается достаточной величиной разреза (широтой доступа). Длина разреза брюшной стенки должна быть настолько большой, насколько это необходимо, и настолько малой, насколько это возможно. Разрез должен обеспечивать доступность любого отдела органа и выполнимость оперативного приема.
Второе требование к доступам – малая травматичность.
Под этим подразумевается минимальное повреждение при доступах к органам живота мышечноапоневротических слоев брюшной стенки, сохранение, по возможности, сосудисто—нервных пучков, аккуратное обращение с тканями и др.
Третье требование к разрезу переднебоковой стенки живота – простота и быстрота разреза.
