И. Гетьман - Оперативная хирургия: конспект лекций
Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:
1) общие (универсальные) доступы, позволяющие обнажать практически все органы живота;
2) специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.
По направлению разреза доступы как одной, так и другой группы подразделяют на четыре вида: продольные, поперечные, косые, угловые (комбинированные).
Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза можно выделить следующие виды срединной лапаротомии: верхняя срединная (выше пупка); нижняя срединная (ниже пупка); тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).
Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.
Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества: дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости; при рассечении тканей не повреждает мышцы; при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы; доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:
1) кожа с подкожной клетчаткой;
2) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией;
3) париетальная брюшина. В случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия может быть расширена кверху.
То есть специальный доступ может быть трансформирован в общий доступ. Тотальная срединная лапаротомия может быть дополнена поперечным разрезом или боковым разрезом под углом (такой доступ называется угловым).
К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из—за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.
Широкий доступ к органам брюшной полости может быть обеспечен при выполнении поперечных разрезов Поперечный разрез брюшной стенки, проведенный на 3–4 см выше пупка от одной средней подмышечной линии до другой, позволяет осмотреть большинство органов брюшной полости. При этом особенно доступны органы, лежащие у боковых стенок живота (восходящая и нисходящая части ободочной кишки). Несколько труднее оперировать в верхних и нижних отделах (поддиафрагмальное пространство, органы таза). Однако при необходимости поперечный разрез может быть дополнен рассечением белой линии живота. Если нет необходимости полной ревизии органов, поперечная лапаротомия может быть более ограниченной как по протяженности разреза, так и по уровню его выполнения (верхняя поперечная или нижняя поперечная лапаротомия).
При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) щироких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).
Преимущества поперечных доступов: сохранение в целости межреберных сосудисто—нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу; доступы легко могут быть продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии; края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.
Недостатки поперечных доступов:
1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);
2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.
Специальные доступы
1. Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы.
Парамедианный разрез. Этот разрез проводят над медиальным краем прямой мышцы живота, рассекая при этом передний листок ее влагалища в том же направлении. Преимуществом этого разреза является образование прочного послеоперационного рубца за счет «кулисного» смещения прямой мышцы живота и несовпадения проекций разрезов переднего и заднего листков ее влагалища.
Трансректальный разрез (доступ через толщу прямой мышцы живота). Разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота. Рассекают переднюю стенку влагалища мышцы, отводят медиально ее край, а затем рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Разрез может выполняться только на ограниченном протяжении. При попытке расширения доступа повреждаются межреберные нервы, подходящие к мышце с латеральной стороны.
2. Косые разрезы.
Подреберный косой разрез широко используется для выполнения операций на желчных путях и селезенке. Разрез проводят от мечевидного отростка вниз и кнаружи с изгибом параллельно реберной дуге, отступив от нее на 2–3 см. Косые разрезы могут выполняться и в других отделах брюшной стенки, косой доступ Волковича—Дьяконова—Мак—Бурнея.
Угловые (комбинированные) разрезы брюшной стенки используют при необходимости расширения доступа, иногда, «комбинируя» продольный разрез с косым, формируют массивный лоскут, позволяющий открыть широкий обзор соответствующей области. Широкое применение в современной хирургии находят малоинвазивные способы операций, выполняемых с помощью эндовидеохирургической аппаратуры, что обеспечивает минимальную инвазивность и хорошие косметические результаты.
Оперативные вмешательства, выполняемые в абдоминальной хирургии, по срочности выполнения можно подразделить на экстренные и плановые. Экстренные вмешательства могут выполняться по поводу заболеваний, послеоперационных осложнений или травмы органов живота.
3. Закрытые повреждения и ранения живота
Закрытые повреждения и ранения живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. При повреждении органов живота необходимы точная и быстрая диагностика, продуманная хирургическая тактика, адекватная терапия. В структуре травматизма мирного времени закрытые повреждения живота составляют 2–4 % среди всех видов травм, летальность при этом колеблется в пределах 10–57,5 %. Для современного периода характерна тенденция как к общему увеличению числа повреждений живота, так и к возрастанию относительного числа огнестрельных ранений. Все ранения брюшной полости делят на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие. Непроникающими ранениями живота следует считать повреждения стенок (чаще переднебоковой и задней) без повреждения и брюшины. Проникающими ранениями живота называют ранения, сопровождающиеся повреждениями брюшины.
Закрытые повреждения представляют значительные трудности для диагностики. Основу клинической картины составляют проявления шока, внутреннего кровотечения (при разрывах печени, селезенки, поджелудочной железы, брыжейки кишечника, печени) и перитонита (при вскрытии просвета полого органа). В распознавании повреждений внутренних органов при закрытой травме живота эффективным способом являются пункции брюшной полости, лапароцентез с использованием «шарящего катетера» и неотложная лапароскопия.
Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот, кровь. Впервые выполнена Микуличем в 1880 г. у больного с подозрением на прободную язву. Экссудат при пункции обнаруживают, если его количество превышает 300–500 мл. Типичное место для выполнения пункции живота – середина расстояния между пупком и верхним краем лобкового симфиза. При подозрении на скопление крови в малом тазу возможна диагностическая пункция заднего свода влагалища у женщин или передней стенки прямой кишки у мужчин. Топографо—анатомической предпосылкой к выполнению этих манипуляций является положение листка брюшины, который с передней брюшной стенки переходит на верхнюю и заднебоковую стенки мочевого пузыря, а затем (у мужчин) покрывает переднюю стенку прямой кишки, образуется углубление, получившее название excavatio rectovesicalis. У женщин брюшина, переходя с мочевого пузыря на переднюю поверхность матки, образует excavatio vesicouterina, а позади матки – excavatio rectouterina (дугласово пространство). В нижней, наиболее глубокой части этого пространства образующая его брюшина соприкасается с задним сводом влагалища, что и обеспечивает возможность проведения диагностической пункции для обнаружения патологических жидкостей в дугласовом пространстве. Техника выполнения: после обработки операционного поля кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5 %-ным раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром, перпендикулярно к поверхности живота. Возможности диагностической пункции ограничиваются обнаружением патологического содержимого в брюшной полости и определением его характера (кровь, газ, кишечное содержимое, экссудат), и только при большом его количестве. Более широкими диагностическими возможностями обладает лапароцентез. Его выполняют в местах наиболее выраженной болезненности и мышечной защиты, а также притупления перкуторного звука. Классическое место лапароцентеза – 2–3 см ниже пупка по средней линии. Под местной анестезией делают разрез кожи длиной 1–2 см и обнажают апоневроз, на который накладывают две шелковые держалки. Последними оттягивают кпереди брюшную стенку. Между держалками троакаром прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Через троакар вводят катетер в тот или иной отдел брюшной полости – правое поддиафрагмальное пространство, правый боковой канал, левое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал, правый и левый брыжеечные синусы, малый таз («шарящий катетер»). По мере перемещения катетера производят аспирацию содержимого. Для повышения диагностической ценности можно ввести в брюшную полость асептический раствор (200–400 мл) с последующей аспирацией. Применение диагностического лапароцентеза позволяет уверенно поставить диагноз повреждения внутренних органов при закрытой травме живота и решить вопрос о необходимости срочной операции.
