И. Гетьман - Оперативная хирургия: конспект лекций
Предбрюшинная клетчатка отделяет внутрибрюшную фасцию от париетальной брюшины. Она неодинаково выражена в разных областях стенки живота и изменяется с возрастом. У детей предбрюшинная клетчатка слабо выражена, наибольшего развития она достигает к 40–60 годам, особенно у женщин, и постепенно истончается к старости. У взрослых наименьший слой предбрюшинной клетчатки на передней брюшной стенке наблюдается позади белой линии и прямых мышц выше пупка. Ниже пупка предбрюшинной клетчатки больше, она более рыхлая, и наибольшего развития достигает в надлобковой и подвздошных областях. Кнаружи и кзади предбрюшинная клетчатка продолжается в забрюшинную. Рыхлая и подвижная предбрюшинная клетчатка иногда внедряется в фасциальные щели и отверстия передней стенки живота, образуя предбрюшинные жировики (липомы), которые способствуют постепенному расширению отверстий, становясь предрасполагающим фактором в развитии грыж. Предрасполагают к образованию грыж также и наблюдаемые в различных местах углубления и ямки на париетальной брюшине. На внутренней поверхности нижнего отдела передне—боковой брюшной стенки над паховой связкой париетальная брюшина образует несколько ямок и складок. По срединной линии живота от верхушки мочевого пузыря к пупку тянется тяж, представляющий собой остаток облитерированного мочевого протока. Возвышение над ним брюшины в виде складки носит название срединной пупочной складки. Несколько латеральнее срединной складки и боковых поверхностей мочевого пузыря также к пупку тянутся две парные медиальные пупочные складки брюшины, соответствующие ходу облитерированных пупочных артерий. Еще латеральнее, также с обеих сторон, брюшина над проходящими под ней нижними надчревными артериями образует латеральные пупочные складки. Между складками брюшины образуются парные углубления, или ямки: между срединной и медиальной – надпузырная ямка; между медиальной и латеральной складками – медиальная паховая ямка; кнаружи от латеральной складки – латеральная паховая ямка.
Наибольшее практическое значение имеет латеральная паховая ямка, так как ее положение соответствует глубокому паховому кольцу. Медиальная ямка соответствует центру пахового промежутка, и ее проекция совпадает с проекцией наружного отверстия пахового канала. Ниже медиального конца паховой связки, над горизонтальной ветвью лобковой кости, брюшина также образует углубление, соответствующее положению внутреннего отверстия бедренного канала. Также необходимо отметить дивертикулы париетальной брюшины в области пупочного кольца. Ямки и дивертикулы брюшины, положение которых в большинстве случаев совпадает с локализацией (проекцией) слабых мест брюшной стенки, при определенных условиях, по—видимому, становятся «точками приложения сил», способствуя грыжеобразованию.
В связи с этим, оперируя больного по поводу грыжи, стараются не только укрепить грыжевые ворота, но и ликвидировать воронкообразное углубление на брюшине.
2. Операция при грыже
Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, однако необходимо обеспечить радикальность лечения, что требует индивидуального подхода для каждого пациента (а не шаблонного, как нередко делается). Залогом успеха операции является ее безукоризненное техническое выполнение, максимальная асептичность и тщательный гемостаз.
Операции при грыже передней брюшной стенки условно подразделяют на три этапа: доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку; обработка и удаление грыжевого мешка; устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).
К доступам при радикальных операциях по поводу грыжи предъявляются следующие требования: простота, безопасность; возможность широкого обзора грыжевого канала или грыжевого отверстия. Помимо прямых доступов, при которых ткани послойно рассекают непосредственно в области грыжевых ворот, в хирургической практике находят применение и окольные доступы.
Обработка и удаление грыжевого мешка составляют второй этап операции. Этот этап слагается из нескольких последовательных приемов. В первую очередь производят тщательное выделение париетальной брюшины, составляющей грыжевой мешок, из окружающих тканей. Это достигается с помощью так называемого метода «гидравлического препарирования», т. е. введения вокруг стенки грыжевого мешка 0,25 %-ного раствора новокаина для облегчения разделения париетальной брюшины от прилежащих тканей. При неполном удалении шейки грыжевого мешка остается карман париетальной брюшины, что способствует рецидиву грыжи. Для предотвращения этого производят выделение шейки грыжевого мешка до грыжевых ворот. Далее проводят ревизию содержимого грыжевого мешка с целью выявления патологических изменений грыжевого содержимого, рассечения спаек (резекция некротизированных участков органов при ущемленных грыжах и др.). После ревизии шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают для герметизации брюшной полости с последующим отсечением мешка над лигатурами. После отсечения грыжевого мешка удаляют предбрюшинную клетчатку из грыжевых ворот. Затем приступают к завершающему этапу операции – закрытию (пластике) грыжевых ворот. Способов закрытия или укрепления грыжевых ворот много сотен.
Целесообразно разделить их на три группы:
1) простые;
2) реконструктивные;
3) пластические.
К простым способам укрепления грыжевых ворот относятся такие хирургические приемы, которые предусматривают закрытие имеющегося дефекта брюшной стенки с помощью швов. Они могут быть применены только при относительно небольших грыжах, их поверхностном расположении, простом строении грыжевых ворот, хорошей эластичности тканей. Примером может служить способ Лексера, используемый при пупочных грыжах, заключающийся в наложении вокруг расширенного пупочного кольца кисетного шва. При небольших паховых грыжах у детей используют простой способ Ру, заключающийся в наложении нескольких узловых (или П—образных) швов на апоневроз наружной косой мышцы, суживая расширенное наружное паховое кольцо. Паховый канал при этом не вскрывают. Все они относятся к натяжным способам закрытия грыжевых ворот, не являются радикальными и имеют ограниченное применение.
Реконструктивные способы направлены на изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Реконструкция может быть выполнена либо с помощью фасций и апоневрозов (фасциально—апоневротические способы, создание дубликатур), либо с использованием как мышц, так и апоневрозов (мышечно—апоневротические способы). Дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота используется, при укреплении передней стенки пахового канала по Мартынову. По этой методике дубликатура создается за счет подшивания верхнего края рассеченного по ходу пахового канала апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и последующего наложения на него нижнего края апоневроза той же мышцы. При использовании апоневроза наружной косой мышцы живота нужно иметь в виду наличие передней и задней пластинки собственной фасции, покрывающей соответствующие его поверхности. Скрепляя волокна апоневроза между собой, фасциальные пластинки играют укрепляющую роль. После их удаления значительно снижаются эластичность и прочность апоневроза наружной косой мышцы живота. Поэтому при освобождении апоневроза наружной косой мышцы живота тупым способом от покрывающей его рыхлой клетчатки во время грыжесечения требуется осторожность, чтобы, удаляя клетчатку, не разрушить указанные фасциальные пластинки. Другим примером фасциально—апоневротического реконструктивного способа являются используемые для укрепления пупочного кольца способы Мейо и Сапежко. При способе Мейо пупочное кольцо рассекают двумя поперечными разрезами на всю ширину белой линии, вскрывая влагалище прямой мышцы до появления ее внутреннего края. Затем накладывают П—образные швы с таким расчетом, чтобы нижний край разреза ложился под верхний. Вторым рядом узловых швов верхний апоневротический край прикрепляется к нижнему. Относительным недостатком этого способа является расширение белой линии живота и деформация прямых мышц. Этих недостатков лишен способ Сапежко, по которому грыжевые ворота рассекаются на несколько сантиметров вверх и вниз. После этого накладывают швы, захватывающие край апоневроза с одной стороны и заднюю стенку влагалища прямой мышцы с другой, чтобы создать дубликатуру в продольном направлении. Второй шов соединяет оставшийся свободным край разреза белой линии с передней стенкой влагалища противоположной прямой мышцы. Другим способом реконструкции, используемым чаще, является укрепление грыжевых ворот мышечно—апоневротическими тканями. При этом производят укрепление либо передней, либо задней стенки пахового канала. К способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Бассини, при выполнении которого после вскрытия пахового канала и иссечения грыжевого мешка позади семенного канатика накладывают швы между краем прямой мышцы живота с ее влагалищем и надкостницей лобкового бугорка, а затем подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы с внутрибрюшной фасцией к паховой связке. При этом ликвидируется паховый промежуток. Также к способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Кукуджанова, при выполнении которого производят сужение глубокого пахового кольца. Для этого, по способу Иоффе, на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия накладывают зажимы, под которыми с помощью атравматической иглы с тонкой синтетической нитью отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последними стежками прошивают и оболочку семенного канатика. Такая техника шва предотвращает повреждение нижней надчревной артерии, которая проходит на 0,5 см медиальнее внутреннего края глубокого пахового отверстия. Затем накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и лобковой связкой Купера. Закрытие грыжевых ворот завершается наложением швов, соединяющих паховый серп и верхний край рассеченной внутрибрюшиой фасции с паховой связкой. Еще один способ укрепления задней стенки пахового канала – способ Мак—Вея. При его выполнении внутрибрюшную фасцию вместе с объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц пришивают к куперовой (лобковой) связке. При укреплении задней стенки пахового канала любым способом необходимо восстановить и укрепить внутрибрюшную фасции и сузить внутреннее кольцо канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала обычно используют при косых паховых грыжах. По способу Боброва свободные края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке кпереди от семенного канатика или круглой связки матки. Затем соединяют края рассеченного при доступе апоневроза наружной косой мышцы. По способу Боброва—Жирара внутреннюю косую и поперечную мышцы пришивают к паховой связке на всем протяжении пахового канала кпереди от семенного канатика. Затем накладывают второй ряд швов между верхним краем рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. После этого нижний край апоневроза укладывают поверх подшитого к паховой связке, формируя дубликатуру. Недостатком этого способа является многорядность швов на паховую связку. При способе Боброва—Жирара—Спасокукоцкого для укрепления передней стенки канала края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке мышц вместе с прилегающим к ним апоневрозом наружной косой мышцы. После этого формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы, как при способе Жирара. Мышечно—апоневротическое укрепление передней или задней стенки пахового канала в большинстве случаев обеспечивает радикальность оперативного вмешательства, закрывая паховый промежуток. Недостатком этих способов реконструкции является относительная непрочность послеоперационного рубца вследствие соединения разнородных тканей. Для соединения одной нитью одноименных тканей используется шов Кимбаровского. Наиболее эффективным из реконструктивных способов пластики является сочетание создания дубликатур, использования мышц и апоневрозов. Одним из таких способов является многослойная герниопластика (способ Шолдиса). С этой целью для укрепления задней стенки пахового канала первым непрерывным швом (в оригинале тонкой стальной проволокой) латеральный край внутрибрюшной фасции подшивают к медиальному, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у лобкового бугорка и длинным концом нити продолжают в латеральном направлении. При этом соединяют латеральный край внутрибрюшной фасции до внутреннего кольца с задней (обращенной в полость живота) поверхностью медиального края. Затем шов поворачивают в обратном направлении и подшивают им медиальный край внутрибрюшной фасции к паховой связке до лобкового бугорка, образуя дубликатуру. Второй непрерывный шов начинают от внутреннего кольца, соединяя им внутреннюю косую мышцу и паховый серп с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас над паховой связкой. Этот шов продолжают до лобкового бугорка, затем этой же нитью накладывают следующий ряд швов еще раз, соединяя внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой, несколько отступя от предыдущего ряда, в направлении от лобкового бугорка к внутреннему отверстию канала. Укладывают на внутреннюю косую мышцу семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота или образуют еще одну дубликатуру из листков апоневроза. Операцию заканчивают наложением швов на кожу. Другой метод многослойной герниопластики – метод Постемского. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. При этом семенной канатик смещается в латеральном направлении и внутреннее кольцо канала ушивается с медиальной стороны. Для смещения семенного канатика иногда рассекают косую и поперечную мышцы. После этого канатик перемещают в образовавшийся разрез в верхнелатеральном направлении. Мышцы под канатиком сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик. Затем с медиальной стороны сухожилие внутренней косой и поперечной мышц (паховый серп) подшивают к верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лобковыми бугорками. Далее внутрибрюшную фасцию, косую и поперечные мышцы, а также верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота послойно подшивают к илиопубическому тракту и паховой связке с помощью П—образных швов. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют к верхнему лоскуту в виде дубликатуры. Все множество методов пластики второй группы имеет несколько общих недостатков: зависимость от состояния местных тканей и натяжение тканей ври выполнении пластики, что обеспечивает определенное число рецидивов.
