Владимир Кованов - Эксперимент в хирургии
Введение в клиническую практику иммунологического мониторинга как метода контроля за глубиной подавления иммунологических реакций и эффективностью имму-нодепрессивной терапии - достижение последних лет развития трансплантологии как в нашей стране, так и за рубежом - позволило значительно увеличить сроки функционирования пересаженных почек.
Почка оказалась первым органом, который стал широко пересаживаться. Эта операция прочно вошла в клиническую практику во всем мире. Было создано Международное бюро регистрации пересадок почек, и результат каждой проведенной операции, в какой бы стране она ни выполнялась, должен был фиксироваться в этой организации. Собранные таким образом клинические сведения со всего мира обобщали и периодически публиковали в медицинских журналах. В хирургической практике это оказался, пожалуй, первый опыт коллективного регулярного международного исследования новой проблемы, и он сыграл, несомненно, большую роль в правильной ориентации хирургов разных стран.
Когда количество пересадок почек в мире превысило 40 тысяч, было решено дальнейшую регистрацию подобных операций не производить. Этот факт свидетельствует о том, что трансплантация почки перестала носить уникальный характер и выполняется во многих специализированных клинических центрах мира как обычная рутинная операция.
В нашей стране растет количество городов, где выполняется эта операция. По сведениям Института трансплантологии и искусственных органов, в 1982 году функционировало 18 таких центров и общее число операций достигло 3200. Кроме Москвы, они производятся в Риге, Вильнюсе, Ташкенте, Ленинграде, Киеве и других городах Советского Союза.
Некоторые крупные центры мира наблюдают больных с хорошо функционирующими пересаженными почками уже в течение 15-20 лет, причем за первые два года после операции предотвратить отторжение удалось у 60-80 процентов больных. В тех же случаях, когда наступает криз отторжения и функция почки не сохраняется, хирурги стали прибегать к повторным пересадкам. Такие операции в нашей стране уже производят В. Шумаков, Р. Розенталь и другие. Имеются случаи даже трехкратных пересадок почки одному и тому же больному.
Таким образом, в борьбе за жизнь больного, страдающего уремией (избыточное накопление в крови токсических продуктов обмена веществ), которая развивается в результате недостаточности функции почек, у практических врачей имеются два мощных средства, используемых в том случае, когда обычная консервативная терапия не помогает. Это искусственная почка и однократная или многократная пересадка донорских почек.
Успехи в трансплантации почки неразрывно связаны с процессом в области консервации органов. Несмотря на множество предложенных методов консервации и критериев установления жизнеспособности почки до, во время и после консервации, внимание исследователей приковывают два метода: иммерсионный (погружение органа в раствор) и перфузионный (пропускание раствора через орган). В обоих способах ключевым является состав консерванта. При иммерсионном методе, разработанном наиболее тщательно Ж. Коллинсом, используется, раствор, приближающийся по концентрации ионов к почечным клеткам и называющийся «Коллинс-1» и «Коллинс-2». В дальнейшем эти растворы были усовершенствованы, в результате чего появилась большая группа их модификаций. В нашей стране наибольшее распространение получили растворы евроколлинса и раствор, разработанный в Институте трансплантологии и искусственных органов под руководством Шумакова.
Перфузионный метод консервации почки начал интенсивно разрабатываться Ф. Бельцером, создавшим аппарат для длительной гипотермической перфузии. В качестве раствора использовалась специальная плазма.
Одно из достоинств этого метода состоит в том, что уже во время перфузии можно судить о жизнедеятельности органа. Это особенно важно, если почка взята у донора при затянувшейся предсмертной агонии.
В последнее время все большую популярность приобретает перфузионная консервация органов в нормальных термических условиях с использованием синтетических переносчиков кислорода. При их помощи энергетические процессы в органе не подавляются, а поддерживаются на довольно высоком уровне.
Что касается гипотермической перфузии, то к ней рекомендуют прибегать с целью реанимации почек при нарушении кровообращения.
Как иммерсионный, так и перфузионный методы в гипотермических условиях обеспечивают жизнеспособность органа до двух суток. Это позволило врачам из разных городов и даже из разных стран обмениваться почечными трансплантатами. Например, в нашей стране такой обмен регулярно производится между почечными клиническими центрами Москвы, Риги, Вильнюса. В Европе западные капиталистические страны создали для этой цели объединение, получившее название «Евротрансплантат», а социалистические - «Интертрансплантат». В рамках объединения «Интертрансплантат» почечными трансплантатами обменялись, например, клиники Берлина и Москвы. Все это стало возможным благодаря научным достижениям последнего времени в области консервации органов.
Заглядывая в завтрашний день трансплантологии, можно представить себе функционирующие при крупных клинических центрах «банки органов», где почки могут сохраняться неделями и даже месяцами. Но для этого, очевидно, должны быть разработаны принципиально новые методы консервации, чем иммерсионный или перфузионный. Имеется в виду, например, криоконсервация (с использованием холода) органов. Над этим перспективным методом уже сейчас работают ученые.
Так, в лаборатории консервации Института трансплантологии и искусственных органов и клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы он изучается в целях использования для консервации почки, яичка и гипофиза (Н. Онищенко, И. Кирпатовский, П. Перекрест).
Большим успехом можно считать пересадку почки вместе с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, тоже взятыми от трупа. Такие операции американский хирург В. Келли сделал больным, страдающим диабетической нефропатией (болезнью поджелудочной железы и почек).
Возникает вопрос, нельзя ли пересаживать людям органы от животных, наиболее близких к нам в генетическом отношении, в частности от человекообразной обезьяны? Пока мы еще не можем ответить на него положительно. В США, например, не раз пытались пересадить почку обезьяны человеку, но все больные погибали.
Тысячу раз был прав К. Маркс, когда писал: «В науке нет широкой столбовой дороги, и только тот может достигнуть ее сияющих вершин, кто, не страшась усталости, карабкается по ее каменистым тропам». А разве не самой «каменистой» тропой современного естествознания является пересадка органов? Достигнуть «сияющих вершин» ученые смогут лишь тогда, когда иммунологи, генетики, физиологи, биологи, инженеры и представители многих других наук будут идти вместе с хирургами к заманчивой цели.
Время для пересадки органов пришло. Резервы есть и будут. Помимо животных и людей-доноров, обязательно появятся хитроумные протезы - сложнейшие механизмы, идеально имитирующие биологические системы.
Уже сегодня ученые, например Англии, считают, что выращенные в культуре почечные клетки можно использовать для создания «искусственной» почки, в частности «искусственного» нефрона. Почечный эпителий следует выращивать внутри тонких пустотелых волокон, а создание фильтра (взамен клубочкового аппарата) не представляет особых трудностей.
Все это придет в медицину и поможет врачам спасать от преждевременной гибели тысячи обреченных.
ПЕРЕСАДКА КИШЕЧНИКА
Много лет назад ученые-медики, так же как и неученые и немедики, делили органы человеческого тела на две категори: аристократические, возвышенные (к ним относили, конечно, мозг, сердце, легкие, печень, почки и половые железы) и плебейские, или низменные, к которым принадлежали органы пищеварения (за исключением печени). Как ни странно, подобное деление и по сей день влияет на интенсивность изучения различных органов, на направленность исследований: сознательно или нет, предпочтение до сих пор отдавалось «аристократическим» органам. Это отразилось на развитии пересадки органов пищеварения (кроме печени), которая остается на задворках клинической трансплантологии, несмотря на остроту нужды в пересадке таких органов, как кишечник и поджелудочная железа. Для пересадки желудка и пищевода острых или особых показаний нет, поскольку современная реконструктивная хирургия удовлетворительно решает вопрос о замещении пищевода петлями тонкой и толстой кишки, а желудок вовсе не восстанавливают после частичного или полного удаления. Что касается пересадки слюнных желез, то о них практически не думают, хотя отдельные экспериментаторы проводили подсадку их фрагментов без восстановления кровоснабжения хирургическим путем (имплантацию) с исследовательскими целями и получили интересные данные об эндокринных функциях этих органов.
