Владимир Кованов - Эксперимент в хирургии
Наконец, мы не располагаем сегодня убедительными тестами, которые бы с абсолютной точностью определяли: сколько еще может функционировать трансплантат в данных условиях? Как влияет на него иммунодепрессивная терапия? Какова степень изношенности донорского сердца и тканей самого реципиента?
Ученые-медики с завистью смотрят на авиаконструкторов- увы, мы не располагаем «аэродинамической трубой», позволяющей испытывать надежность моторов. А нечто подобное надо иметь.
Открыт пока еще один, не менее важный, чем все перечисленные, вопрос: кому и когда следует пересаживать чужое сердце?
Не секрет ведь, что люди, перенесшие два, а то и три-четыре инфаркта, соблюдая предписанный им режим, живут годами. Когда же возникает необходимость и право подвергать их сложнейшим и пока рискованным операциям? Но очевидно, что в нынешних условиях показания эти должны быть максимально ограничены, точно так же, как учреждения, где эти операции могут производиться. В ближайшие месяцы, если не годы, пересадку сердца можно будет производить лишь больным, находящимся в тяжелейшем состоянии, возникшем на почве сердечной недостаточности (множественные инфаркты с выраженной, близкой к разрыву, аневризмой сердца, тяжелые обезображивающие поражения клапанного аппарата сердца, не поддающиеся реконструктивным операциям). Попасть на операционный стол могут и дети с тяжелыми врожденными аномалиями развития сердца - наличием перегородок, отверстий, клапанов, сосудов, оставляющих надежду на последующее нормальное развитие и существование. Решаясь на пересадку сердца, хирург, естественно, строго должен учитывать также состояние других органов и систем организма, особенно легких, печени, почек; при выраженной их патологии ведь рассчитывать на успех.
Проблем острых и менее острых, медицинских, правовых, социальных - множество. Они привлекают внимание не только врачей, но и физиологов, иммунологов, биологов, биохимиков, инженеров, юристов и даже поэтов. Сдается, что в «гонке» пересадок, последовавших за опытами Кристиана Бернарда, присутствует некий привкус азарта, и это огорчительно. Пусть не скоро, но наступит момент, когда ученые, работающие в этой области, смогут более спокойно и трезво оценить все, что сделано, взвесить все «за» и «против», наметить дальнейшие пути. Наверняка появятся скептики, настойчиво убеждающие в бесплодности поисков и «опасных экспериментов». Они есть и сейчас, ряды их приумножились после того, как «сам» Бернард заявил, что рано или поздно «чужое» сердце будет отвергнуто организмом. Имеются и безудержные оптимисты, готовые требовать осуществления пересадок чуть ли не в любой клинике. «Как же, больные гибнут, разве не обязанность врача попытаться даровать им хоть еще неделю жизни!» Так или иначе, но кейптаунские события всколыхнули общественное мнение, подстегнули творческую мысль ученых - в этом их несомненная ценность. Мы тоже за то, чтобы мертвые все больше спасали своим угасшим телом живых, не давали им преждевременно уйти из жизни, полной радости и печалей, любви и страданий, творческого труда, смелых поисков и окрыляющих открытий. Но эти высокие слова останутся риторикой, если за ними не последуют трезвые, углубленные, очищенные от всего наносного, подлинно научные исследования. Ей - науке - принадлежит последнее, решающее слово!
ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ
Многие люди на земле благополучно живут с чужой почкой. Один больной, оперированный в Париже в 1959 году, пользовался пересаженной ему почкой свыше десяти лет.
«Сейчас уже можно сказать, - утверждает академик Б. Петровский, - что пересадка почек из стадии эксперимента перешла в клинику. Операция пересадки почки основана на прочной научной базе и позволяет продлить жизнь некоторых тяжелых больных».
Почки - наш главный выделительный орган. Они выводят из организма все шлаки - азотистые соединения, продукты распада белка, соли и т. д. За одни сутки почечный фильтр пропускает не менее 140 литров крови. Почки регулируют водный обмен, осмотическое давление, ионный состав и кислотно-щелочное равновесие плазмы крови. Нарушилась работа почек - и сразу же в организме возникают серьезные, подчас угрожающие жизни расстройства.
Первым в мире пересадку почки сделал советский ученый Ю. Вороной в 1934 году. Взяв почку из трупа, он пересадил ее женщине, умиравшей от отравления ртутью. Технически операция прошла успешно, но пересаженная почка оказалась функционально неполноценной. Через двое суток после операции больная погибла. Ведь в то время еще не были известны иммунодепрессивные средства, подавляющие реакцию отторжения, и не были разработаны методы хранения почек от момента их взятия у донора до пересадки. В период до 1950 года Вороной сделал еще четыре подобных пересадки. Одновременно с Вороным аналогичную операцию произвел чикагский доктор Р. Лавлер. Но через некоторое время он так же, как и Вороной, убедился, что пересаженная почка не работает. В докладе, сделанном им на съезде врачей-урологов, сообщалось: «Через некоторое время после операции пересаженный орган начал сморщиваться и слабо функционировать».
Следующая попытка принадлежала М. Сервеллю из Страсбурга. Больная имела одну не вполне здоровую почку. Сервелль пересадил ей почку только что умершего человека. Вначале все шло хорошо, но через несколько месяцев новая почка перестала выделять мочу: организм отверг ее как чужеродное тело.
Большого успеха в пересадке почки добился в 1954 году американский хирург Д. Мюррей. Но донор и реципиент были однояйцевыми близнецами, а их ткани, как теперь известно, абсолютно тождественны и не вызывают иммунологического конфликта. Правда, Мюррею предстояло обеспечить сложный уход за этими тяжелобольными и преодолеть «этический барьер» в связи с удалением нормальной почки у здорового донора. Исследования показали, что трансплантат работает нормально. Впоследствии Мюррей произвел еще более двух десятков пересадок почек однояйцевым близнецам. Все они прошли без сколько-нибудь серьезных осложнений.
Операция по пересадке почки от живого донора осуществляется сразу на двух столах. Помимо высокого мастерства хирургов, здесь требуется строжайшая стерильность. Малейшая неточность может предрешить исход вмешательства. Артерию и вену почки донора сшивают с подвздошной артерией и веной реципиента, которые расположены в нижнем отделе живота, близ мочевого пузыря. Мочеточник почки-трансплантата вшивают непосредственно в мочевой пузырь или соединяют с концом мочеточника реципиента. Ставшие ненужными почки больного удаляют в момент пересадки или через некоторое время после нее.
Опыт операций на почках однояйцевых близнецов позволил выяснить ряд важных вопросов трансплантации органов. И главное, доказал, что орган, лишенный нервной связи с организмом, все-таки может существовать.
Успехам в области пересадки почки предшествовала большая экспериментальная работа, связанная с интенсивным изучением различных методов подавления тканевой несовместимости. Сначала таким методом было рентгеновское облучение реципиента. Оно быстро нашло и клиническое применение.
После работ Р. Шварца, открывшего в 1959 году в опытах на кроликах иммунодепрессивное действие химического препарата 6-меркаптопурина, химиотерапия стала активно вытеснять метод облучения и в дальнейшем во многом обусловила экспериментальные и клинические успехи гомотрансплантации.
Иммунодепрессивные химиопрепараты стали объектом исследования ученых многих стран. В нашей лаборатории по пересадке органов и тканей также изучалось действие 6-меркаптопурина при пересадке почек у собак и кожи у кроликов. Этот препарат, нарушая синтез белковых соединений в ядрах быстро делящихся клеток, угнетает способность лимфоцитов отвечать на чужеродную ткань. Благодаря препарату почки, пересаженные собакам, сохраняли работоспособность в течение восемнадцати-двадцати дней, тогда как без него на седьмой-десятый день полностью выбывали из строя. Однако у экспериментальных животных, получивших иммунодепрессант, пропадал аппетит, они резко худели, их слизистые оболочки и кожа становились желтушного цвета. Все это свидетельствовало о токсическом действии препарата. Также влиял он и на кровь: снижался гемоглобин, уменьшалось количество форменных элементов. Вскоре начинались и другие тяжелые осложнения: возникали гнойники, развивалось воспаление легких. Потеряв способность бороться с чужеродной тканью, организм становился совершенно беспомощным и перед болезнетворными микробами.
Начались поиски менее токсичного препарата. Им оказался азатиоприн, синтезированный советскими учеными в конце 1963 года. Он продлевал сроки жизни оперированных собак до одного-трех месяцев. Его вводили за три-семь дней до пересадки, а после нее постепенно снижали дозы. Благоприятные результаты давало сочетание азатиоприна с преднизолоном (гормональным препаратом, получаемым из коры надпочечников).
