Владимир Кованов - Эксперимент в хирургии
Начались поиски менее токсичного препарата. Им оказался азатиоприн, синтезированный советскими учеными в конце 1963 года. Он продлевал сроки жизни оперированных собак до одного-трех месяцев. Его вводили за три-семь дней до пересадки, а после нее постепенно снижали дозы. Благоприятные результаты давало сочетание азатиоприна с преднизолоном (гормональным препаратом, получаемым из коры надпочечников).
Но со временем мы убедились, что и эти препараты не лишены токсического действия на печень и кровь. Кроме того, они снижают устойчивость организма к инфекции.
Старший научный сотрудник нашей лаборатории М. Биленко с аспирантами и студентами почти круглосуточно дежурили возле оперированных собак, делали многочисленные уколы и вливания. Однако им так и не удавалось создать условия полной стерильности. Большая часть собак гибла от побочных осложнений, хотя почечный трансплантат продолжал успешно функционировать.
В начале 1965 года мы решили продемонстрировать на заседании Московского хирургического общества одну из собак через три месяца после трансплантации. Это был первый в СССР случай столь длительной функции пересаженного органа. Хотелось скорее познакомить хирургов с новым препаратом - азатиоприном, чтобы внедрить его в практику. Но, увы, за три дня до демонстрации животное погибло от случайного осложнения, не имевшего никакого отношения к пересадке. Пришлось ограничиться показом графиков и короткого кинофильма. Что поделаешь? Такова участь экспериментатора.
Поиски менее токсичных препаратов для преодоления тканевого барьера продолжались. Таким агентом оказался не химический, а биологический препарат - антилимфоцитарная сыворотка, о которой мы еще скажем. Исследования привели к выводу, что сыворотка, вводимая собакам в виде единственного лечебного средства за три-четырнадцать дней до пересадки почки и ежедневно после нее, лишь умеренно задерживает срок отторжения пересаженного органа. Использование сыворотки, меченной светящимся препаратом (флюоресцеином), и исследование ее взаимодействия с разными видами лимфоцитов организма позволили определить причину такой неполноты эффекта. Оказалось, что антилимфоцитарная сыворотка обладает избирательным действием на разные виды лимфоидных клеток и обволакивает, а затем и губит не все лимфоциты, а в основном клетки, находящиеся в крови, в то время как клетки лимфатических узлов и костного мозга продолжают размножаться и вести борьбу с трансплантатом.
Введение животным дополнительно к антилимфоцитарной сыворотке сниженных вдвое и потому менее токсичных доз азатиоприна и преднизолона, обладающих действием и на лимфатические узлы, значительно улучшило результаты: у большинства собак пересаженная почка сохраняла функцию свыше одного-полутора, а в отдельных случаях - свыше девяти месяцев. Итак, животное стало способным переносить длительное введение препарата, который предотвращает отторжение органа.
Для успеха трансплантации большое значение имеет и подбор донора, о чем мы уже говорили раньше. Помимо совместимости по антигенам эритроцитарных групп крови, большую роль играет совпадение по антигенам белых кровяных телец. Французский ученый Ж. Доссе различает в лейкоцитах человека четырнадцать видов антигенов, которые необходимо учитывать при пересадках. По этим антигенам между донором и реципиентом не должно быть различий.
Подбору соответствующего донора помогает особая лимфоцитарная кожная проба, введенная Л. Брентом и П. Медаваром. Предполагаемому донору внутрикожно вводят лимфоциты больного. Возникает ответная реакция (кожа краснеет, появляется отек). Чем резче она выражена, тем больше степень несовместимости донора и реципиента. В качестве пробы используют и пересадку небольших кожных лоскутов от нескольких предполагаемых доноров, которым предварительно ввели лимфоциты больного. Трансплантат донора, имеющего наименьшее сходство с тканями больного, отторгается быстрее.
Существует и другой путь - совместное выращивание лимфоцитов больного и донора на искусственных питательных средах в присутствии специального стимулятора - фитогемагглютинина. Лимфоциты при этом превращаются в крупные иммуноактивные клетки: чем их больше, тем менее совместима исследуемая пара.
Используя новые методы иммунодепрессивной терапии и тщательно подбирая донора, наиболее близкого в антигенном отношении к реципиенту, в настоящее время достигают значительных успехов при пересадке почки от родственников больного и даже посторонних людей.
Успешную пересадку почки от живого донора впервые в нашей стране осуществил в 1965 году академик Б. Петровский. Вслед за этим в руководимом им Институте экспериментальной и клинической хирургии (ныне - Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР) были произведены еще десятки таких операций.
Людей, нуждающихся в замене больного органа здоровым, очень много. Вот почему так остро стоит вопрос: где же брать материал для трансплантации?
Использование органов от трупов затрудняется большой чувствительностью почки, печени, сердца к кислородному голоданию: они гибнут при более или менее длительном лишении их кровообращения. Следовательно, необходимо максимально сокращать эти сроки, совершенствовать методы консервации трансплантата на все время подготовки больного к операции.
Исследования показали, что почка для пересадки может быть использована максимум через час-полтора после смерти донора. Если ее охладить до плюс двух-четырех градусов, этот срок продлевается до трех-двенадцати часов. При более длительной консервации почки (в течение 18-24 часов) функция трансплантата восстанавливается лишь спустя несколько недель после операции. Экспериментаторы пробовали помещать почку на сутки в барокамеру, где поддерживалась низкая температура, а давление превышало атмосферное в четыре-семь раз. В этих условиях почка скорее возобновляла работу, однако сразу после операции ее функция все же оставалась ослабленной.
По-видимому, даже для крайне низкого редуцированного обмена веществ, который идет в охлажденном органе при длительных сроках консервации, необходима дополнительная доставка питательных веществ и кислорода, а также выведение отработанных продуктов. Это можно осуществить, применяя периодическое перфузирование (промывание) органа составом, близким к плазме крови. Такие методы консервации почки интенсивно разрабатываются и в настоящее время во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР, а также в других научных учреждениях.
Быстрота восстановления удовлетворительной функции органа имеет большое значение. Ведь пока почка «молчит», приходится использовать аппарат «искусственная почка», а это создает дополнительные трудности.
Применение для консервации органа отрицательных температур, вызывающих в тканях почти полную остановку обменных процессов, поддерживает ряд ученых. «Надо создать специальные холодильники - «банки» запасных органов, аналогичные уже существующим «банкам тканей», - говорят они. Однако при низких температурах вода, составляющая большую часть любого органа, превращается в кристаллы льда, а они повреждают живую ткань. Чтобы не образовывались кристаллы, нужны специальные защитные вещества. Но те из них, которые сейчас используются, очень токсичны. Таким образом, преодоление «температурного барьера» ждет еще своих исследователей.
Новым и важным направлением профилактики ишемических повреждений в пересаживаемой почке является введение донору фармакологических препаратов противоишемического действия. Это направление начато сравнительно недавно. Одной из предпосылок для его разработок являлись данные, впервые полученные в нашей лаборатории, о том, что в органе с нарушенным кровообращением резко усиливаются (слабо протекающие в норме) процессы перекисного окисления липидов, входящих в состав клеточных и внутриклеточных мембран. Нам удалось подобрать препараты, препятствующие переокислению липидов (так называемые антиокси-данты) и стабилизирующие мембраны. Эти препараты вскоре начнут применяться в клинической практике.
Усовершенствование способов консервации органов, взятых от трупов, значительно расширит возможность пересадок. Ведь из 1167 осуществленных к 1967 году трансплантаций почки более чем в 40 процентах случаев они были взяты от трупа. В 1968 году этот процесс возрос до 56, в 1969-м - до 62, в 1979-м - до 75.
Пересадку трупной почки уже производят такие нефрологические центры, как урологическая клиника 2-го Московского медицинского института, Институт трансплантологии и искусственных органов и другие.
Мы уже говорили о большой роли, которую сыграли иммунологи в изучении природы тканевой несовместимости и выяснении конкретных механизмов отторжения пересаженного органа. Практической стороной их деятельности явилась разработка, с одной стороны, различных методов борьбы с реакцией отторжения трансплантата, а с другой - системы иммунологического контроля за эффективностью этой борьбы, получившей название «иммунологический мониторинг». Сейчас в каждой больнице, где проводятся пересадки органов, созданы иммунологические лаборатории - своеобразные центры наблюдения за состоянием иммунологических реакций организма. Выяснено, что не какая-либо одна реакция, а лишь набор их позволяет правильно оценить, находятся ли в подавленном состоянии защитные силы организма, способные отторгнуть пересаженный орган, или они анактивизировались. К таким диагностическим реакциям относятся стимуляция лимфоцитов специальным препаратом - фитогемагглютинином, вызывающим склеивание клеток, - или другими лимфоцитами, а также «розеткообразование» и другие.
