Елена Мостовая - Конспект лекций по туберкулезу
2) работники предприятий общественного питания, торговли, буфетов, пищеблоков всех учреждений, в том числе обслуживающие железнодорожный автотранспорт, а также бортпроводники морского и речного транспортов;
3) учащиеся техникумов, училищ, общеобразовательных школ, студенты вузов перед началом и в период прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат медицинским обследованиям;
4) медицинские работники родильных домов, детских больниц, отделений патологии новорожденных, недоношенных;
5) работники учебно-воспитательных учреждений (общеобразовательных школ, ПТУ, ТУ, средних специальных учебных учреждений и др.).
Занесению во флюорографическую картотеку подлежат следующие лица:
1) вызванные, но не явившиеся на обследование;
2) направленные на дополнительное обследование;
3) пациенты с установленным диагнозом.
Флюорограммы, выявившие норму и отклонения, не требующие дополнительного обследования, хранят 3 года.
Суть флюорографического обследования – это фотографирование изображения со светящегося экрана. В зависимости от аппаратуры и величины фотопленки получают кадры размером 70 × 70 мм или 100 × 100 мм. Преимуществами метода являются высокая пропускная способность и мобильность. Флюорографические установки многие годы устанавливают на полноприводные и многоосные автомобили для обследования населения в труднодоступных районах. Старые системы давали дозу облучения несколько большую, чем аппараты, применяемые для прямой обзорной рентгенографии. Сейчас выпускают флюорографические установки, дающие более низкую дозу облучения. После проявления флюорографической пленки ее дважды просматривают с занесением флюорографических кодов в 2 разных журнала для повышения качества выявления патологии. Кодирование информации проводят для ускорения работы и последующей обработки результатов с помощью компьютера.
Рентгенография органов грудной клетки – важный метод диагностики туберкулеза. Ее проводят в том случае, если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулез. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию (в большинстве развитых стран отдают предпочтение КТ). Повысить информативность при снижении лучевой нагрузки позволяют методы цифровой обработки изображения с помощью ЭВМ. В последние годы метод компьютерной томографии легких получил распространение и в России. При туберкулезе можно встретить практически все известные рентгенологические синдромы.
Комплекс Гона. Первичные изменения в легких могут оставлять после излечения кальцинаты. Комплекс Гона включает кальцинированный очаг в легком (очаг Гона) вместе с кальцинированным лимфатическим узлом в корне легкого.
Подобные изменения, не отличимые от посттуберкулезных изменений, оставляют после себя также гистоплазмоз. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых паратрахеальных лимфатических узлов.
Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли легкого являются типичными признаками вторичного туберкулеза легких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн.
Послойное исследование легких часто помогает выявить очаги в других отделах легких, характерные для туберкулеза и обычно не встречаемые при карциноме.
Снимки в положении лордоза позволяют выявить изменения, скрытые на рентгенограмме, сделанной в прямой проекции, сочетания теней задних участков III и IV ребер, передней части II ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не дает дополнительной информации.
Когда туберкулез становится неактивным или излечивается, на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Пораженные верхние доли уменьшаются в объеме, типично подтягивание корней легких вверх и медиально. Фиброзные изменения могут кальцинироваться.
Активность туберкулезного процесса можно оценить по рентгенограммам, сделанным в динамике. Определить активность по единичному снимку бывает трудно.
Для дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания важно знать синдромы, типичные для определенных заболеваний. (см. таблицу № 2).
Таблица № 2. Рентгенологические синдромы при некоторых заболеваниях органов дыхания
Вопрос 27. Методы диагностики туберкулеза
1. Бактериологические методы
В соответствии с современными программами ВОЗ основой выявления туберкулеза за рубежом считают проведение микроскопии мазков мокроты, полученной от кашляющих больных, обратившихся к врачам общей практики; мазки окрашивают по Цилю – Нильсену. Обязательное бактериологическое исследование мокроты на М. tuberculosis должно быть организовано для нетранспортабельных больных, больных хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыводящей системы, а также для работников неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств.
Окраска материала по Цилю – Нильсену – наиболее употребимый метод окраски М. tuberculosis. На фиксированный мазок кладут кусочек фильтровальной бумаги, размерами не превышающий размер покровного стекла; наливают на бумагу фуксин Циля и осторожно нагревают его на горелке до появления пара, после чего оставляют препарат, чтобы он немного остыл. Затем снимают бумагу с фуксином, ополаскивают препарат водой, опускают в стаканчик с 5 %-ным раствором серной кислоты или смесью 10 частей спирта с 1 частью соляной кислоты, прополаскивают до обесцвечивания. Тщательно промывают водой. Докрашивают любым раствором метиленового синего в течение 3–5 мин. Мазок, окрашенный по Цилю – Нильсену, вместо докрашивания метиленовым синим можно протравить насыщенным раствором пикриновой кислоты (по Шпенглеру). Палочки, устойчивые к кислоте и спирту, окрашиваются в красный цвет, все остальные микроорганизмы – в синий. Окрашенные по Цилю – Нильсену мазки микроскопируют с иммерсионной системой не менее 10 мин. Если в окрашенном мазке содержится не менее 5 микобактерий в одном поле зрения (принято смотреть 100 полей), вероятность высева очень высока.
Наряду с мазком в развитых странах золотым стандартом считают посев мокроты на элективные среды (Левенштайна – Йенсена и др.) и определение чувствительности к туберкулостатикам. Но это уже обязанность бактериологических лабораторий, наиболее профессионально работающих при ПТД или учреждениях Госсанэпиднадзора. Сильная бактериологическая служба при неинфекционных больницах скорее исключение, чем правило.
Посев материала на среду Левенштайна – Йенсена проводят в бактериологической лаборатории. Рост первых колоний на классических средах отмечают через 4–8 недель. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры за 1–2 недели, но идентификация микроорганизма требует дополнительного времени. Современную технику посева считают очень информативной, и в развитых странах в настоящее время не проводят биологические пробы с заражением морских свинок. М. tuberculosis обладает свойством вырабатывать ниацин, что отличает ее от других микобактерий. Для более быстрой идентификации микобактерий разработаны методы гибридизации нуклеиновых кислот.
Если культура выделена, можно определить тип возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. Для дифференциации возбудителя особенно важно определять термостабильность каталазы, поскольку это свойство отсутствует только у М. tuberculosis и М. bovis, наиболее патогенных и вирулентных для человека.
Чувствительность микобактерий к антибактериальным препаратам оценивают с помощью различных методов:
1) диско-диффузионный метод – простейший из них. В агар инокулируют взвесь тестируемого микроорганизма, затем на агар накладывают диск, содержащий антибиотик, а чувствительность определяют посредством измерения зоны подавления роста (оценивают в миллиметрах). Этот метод чаще применяют для определения чувствительности неспецифической флоры, а не микобактерий;
2) во фтизиатрии чаще применяют метод разведения, относимый к стандартизованным методам тестирования in vitro. Микроорганизм инокулируют в тестируемую среду (агар или бульон) и используют серийные двойные разведения антибиотика. Чувствительность определяют измерением концентрации антибиотика, угнетающей рост микобактерий. Таким образом можно определить минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) – наименьшую концентрацию в серии двойных последовательных разведений антибиотика, полностью подавляющую видимый рост микроорганизмов;
3) в последние годы распространение получил метод оценки чувствительности бактерий с использованием Е-тестов. Е-тестом называют пластиковую полоску с нанесенным стабильным градиентом концентрации антибиотика. Полоску помещают на агар с инокулированной взвесью микроорганизмов, как и при диско-диффузионном методе. Немедленное высвобождение антибиотика из Е-теста создает стабильный градиент вдоль оси полоски. Соответственно концентрации антибиотика вдоль полоски располагается эллипсовидная зона отсутствия роста колоний, позволяющая считывать со шкалы Е-теста значение МИК. В отличие от диффузии с дисков Е-тест – стандартизированный количественный метод.
