Елена Мостовая - Конспект лекций по туберкулезу
Если диаметр папулы более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, реакцию расценивают как гиперергическую. Возникновение везикулонекротических изменений и (или) регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин независимо от размеров папулы.
В Великобритании положительной реакцией на пробу Манту считают папулу 10 мм и больше.
В США положительной туберкулиновой пробой с 5 ТЕ PPD считают папулу 10 мм и более.
Вираж туберкулиновой пробы – переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы Манту на 6 мм и более. Вираж свидетельствует о факте инфицирования человека М. tuberculosis, формирования у него нестерильного иммунитета. «Виражным» лицам проводят дополнительное обследование и даже в том случае, если туберкулез не диагностирован, осуществляют химиопрофилактику изониазидом. Особенно важна такая работа с лицами, оказавшимися в контакте с больным туберкулезом – бацилловыделителем (в очаге).
Вопрос 25. Методы диагностики туберкулеза
Частота выявления «виражных» детей и подростков, так же как и инфицированность населения (процент положительно реагирующих на туберкулин людей среди всех, кому проведена туберкулиновая проба), отражают эпидемиологическую ситуацию в регионе, она пропорциональна количеству бацилловыделителей, находящихся в контакте со здоровым населением. Рассмотрим конкретный пример трактовки туберкулиновой чувствительности. У ребенка 4 лет после ежегодной пробы Манту была выявлена папула диаметром 10 мм. Этот факт свидетельствовал лишь о том, что в организме ребенка есть микобактерия, вызвавшая развитие ГЗТ. Хорошо это или плохо? В стране, где заболеваемость туберкулезом ничтожно низка, можно было бы сразу сказать, что это плохо, что необходима химиопрофилактика. Мы же разбираем российский пример, где инфекционный фон велик и сам факт положительной пробы еще ни о чем не говорит. Заметим, что ребенок родился доношенным и в роддоме прошел вакцинацию БЦЖ. Следовательно, в его организме может еще оставаться вакцинный штамм ослабленных микобактерий бычьего типа. Возникает существенный вопрос о динамике туберкулиновых проб, проведенных в течение 3 предыдущих лет. Эти данные обязательно должны быть зафиксированы в амбулаторной карте ребенка. Из них мы узнаем с высокой вероятностью, вираж ли это.
Пример. Заглянув в карточку, мы видим, что в возрасте одного года реакция трактовалась как «п-7 мм», в 2 года – «п-5 мм», в 3 года – «г-5 мм», а теперь – «п-10 мм». Буквой «г» обозначают гиперемию, а «п» – папулу. Такая динамика имеет следующую трактовку. Ребенок был привит, и у него развились поствакцинальный иммунитет и аллергия, о чем свидетельствовала папула диаметром 7 мм при первой в жизни туберкулинодиагностике. К 2 годам чувствительность к туберкулину снизилась, а к 3 годам – угасла, поскольку в карточке отмечена лишь гиперемия. Все это доказывает, что в 4 года у ребенка вновь развилась гиперчувствительность к туберкулину вследствие инфицирования, встречи с патогенной микобактерией, т. е. произошел вираж туберкулиновой пробы. Теперь ребенок и его окружение подлежат дополнительному обследованию на туберкулез с проведением флюорографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки, анализов крови и мокроты, общего клинического обследования.
Ребенку на 3 месяца будет назначен изониазид, рекомендовано посещение санаторных яслей-сада для «виражных» детей. С родителями будет проведена разъяснительная беседа о том, что в этом детском саду нет больных туберкулезом, что инфицированные дети не опаснее большинства взрослых на улице, в большинстве случаев положительно реагирующих на туберкулин в нашей стране. Завершая этот комментарий, заметим, что по виражу пробы Манту у ребенка может быть выявлен больной бациллярным туберкулезом родитель.
В США принято внутрикожное введение 5 ТЕ очищенного туберкулина PPD-S. В остальных частях света широко распространен туберкулин PPD серии RT-23, изготовленный в Дании и широко распространяемый ВОЗ. 2 ТЕ этого препарата эквивалентны 5 ТЕ PPD-S. Раствор PPD содержит средства, снижающие адсорбцию препарата на стекле и пластиковых поверхностях. Пробы с сериями вколов удобны и экономичны, но пригодны лишь для скрининговых исследований. Внутрикожное введение туберкулина и в США считают более точным и информативным. Для больного туберкулезом характерно возникновение папулы диаметром около 17 мм.
Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Неспецифическую чувствительность к туберкулину редко встречают в странах с северным климатом, здесь чувствительность к PPD отражает инфицированность М. tuberculosis. В странах с теплым и влажным климатом, включая все прибрежные области юго-восточной части США, характерна неспецифическая гиперреактивность к туберкулину. В таких областях принято рассматривать папулу с диаметром меньшим, чем 10 мм, как недостоверный результат. Однако при таком подходе можно пропустить туберкулез у лиц с низкой общей реактивностью организма. Разумным и практически обоснованным в США считается следующий подход.
Папула диаметром 5 мм и более – положительная реакция у лиц, контактирующих с больными туберкулезом;
Папула диаметром 10 мм и более – в группах лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом;
Папула диаметром 15 мм и более – в группах с низкой распространенностью и вероятностью возникновения туберкулеза, особенно в географических зонах с высокой частотой неспецифической туберкулиновой чувствительности.
Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1–2 недели) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается.
Туберкулиновая анергия – отсутствие кожной чувствительности к туберкулину. Различают положительную, активную анергию, наблюдаемую у неинфицированных М. tuberculosis людей (или у излечившихся, стерилизовавшихся по отношению к М. tuberculosis), и отрицательную, пассивную – у людей с тяжелым прогрессирующим течением туберкулеза или больных туберкулезом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжелыми заболеваниями. Ее встречают у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний и (или) иммунодефицитом. Она характерна также для 15 % больных с вновь выявленным туберкулезом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулезом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулезным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы. Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечают при кори, коклюше, скарлатине, малярии, вирусном гепатите, саркоидозе, микседеме, белковом голодании, приеме цитостатиков и глюкокортикоидов.
В некоторых медицинских центрах используют серии различных антигенов, вызывающих ГЗТ, в качестве контрольных тестов при туберкулиновой анергии. К сожалению, стандартизированных антигенов для этой цели не разработано, а туберкулиновая анергия может быть антиген-специфичной.
Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, истечение срока годности туберкулина и др. Ложноотрицательные реакции не свидетельствуют о туберкулиновой анергии.
Вопрос 26. Методы диагностики туберкулеза
1. Среди других методов диагностики туберкулеза в некоторых регионах используют иммуноферментный анализ (ИФА), несущий информацию не о заболевании, а об инфицировании. ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулеза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Серологические исследования при туберкулезе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (IgG) – антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Применяют методы, использующие связанный с ферментом иммуносорбент (ELISA). Информативность таких исследований может быть высокой у детей и взрослых больных с внелегочным туберкулезом в регионах с низкой распространенностью туберкулеза.
2. Массовая флюорография была и пока остается в России традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят всем гражданам 1 раз в 2 года. Ежегодному обязательному флюорографическому обследованию подлежат следующие категории:
1) работники предприятий пищевых отраслей промышленности, молочных кухонь, раздаточных пунктов, баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, реализации;
