Елена Мостовая - Конспект лекций по туберкулезу
Анамнез страдающего спонтанным пневмотораксом имеет 3 отличительные особенности. Во-первых, у совершенно здорового человека или на фоне стабильно удовлетворительного состояния хронического больного (туберкулезом, бронхитом и др.) внезапно появляются боли в боку и одышка. Во-вторых, выявляется связь неотложного состояния с физической нагрузкой или сильным кашлем, так как при этом резко повышается давление воздуха в дыхательных путях и срабатывает пусковой механизм разрыва стенки буллы. В-третьих, часто удастся проследить постепенное или быстрое нарастание дыхательной недостаточности и других проявлений клапанного пневмоторакса.
В случае сомнительного диагноза производят плевральную пункцию для окончательного подтверждения диагноза и одновременно оказывают неотложную помощь. Во всех случаях плевральной пункции проводят манометрию с измерением внутриплеврального давления. При этом давление от +1 см водяного столба и выше подтверждает диагноз клапанного пневмоторакса, от – 1 до – 12 см водяного столба не противоречит диагнозу закрытого пневмоторакса, давление около 0 на вдохе и выдохе характерно для открытого пневмоторакса.
Наиболее информативным методом диагностики является рентгенологическое обследование: выявляют коллабированное легкое, уровень жидкости или его отсутствие, смещение средостения.
Лечение
Во всех случаях спонтанного пневмоторакса больные госпитализируются. При удовлетворительном состоянии (закрытом пневмотораксе) целесообразно назначить антибиотики для профилактики плеврита и в течение 1–2 суток произвести плевральную пункцию с полным удалением воздуха и расправлением легкого. Плевральную пункцию лучше произвести с аспирацией воздуха вакуум-насосом через банку Боброва, не следует ожидать самопроизвольного рассасывания воздуха, так как сроки рассасывания длительные, сохраняется опасность развития плеврита и задерживается выздоровление. После пункции на следующий день рентгенологически контролируют степень расправления легкого и при необходимости производят повторную плевральную пункцию.
При клапанном и открытом пневмотораксах больной нуждается в экстренном вмешательстве. Сначала производят плевральную пункцию, что дает полную уверенность в диагнозе, аспирируют по возможности полностью воздух. В результате состояние больно на глазах улучшается. Однако если ограничиться только плевральной пункцией, состояние пациента вновь ухудшается. Поэтому вместе с плевральной пункцией целесообразно произвести дренирование плевральной полости: рекомендуется сначала произвести плевральную пункцию и, убедившись окончательно в диагнозе, произвести местную анестезию тканей межьреберья 5 – 10 мл 0,5 %-ного раствора новокаина, рассечь скальпелем кожу на протяжении 0,5–1 см и затем проникнуть в плевральную полость кровоостанавливающим зажимом и другим инструментом, раздвигая ткани тупо, вращательными движениями инструмента. Сделанное в грудной клетке отверстие тупо расширяют и вводят в плевральную полость дренажную трубку, предварительно кососрезанную, и скошенный конец захватывают инструментом для введения. После введения дренажной трубки ее необходимо прикрепить к коже, обвязав трубку ниткой с прошиванием кожи. Налаживают подводный дренаж по Бюлау или активную аспирацию. Технически дренирование плевральной полости осуществляется с помощью троакара.
В случае замедленного расправления легкого после дренирования через 3–4 дня необходимо перевести больного в легочно-хирургическое отделение для оперативного лечения или провести повторное дренирование. Длительное сохранение дренажной трубки на одном месте нежелательно, так как это приводит к разгерметизации плевральной полости и формированию торакального свища. В таких случаях применяют оперативное лечение в сроки 3–7 дней, когда еще не развилась эмпиема плевры. Настоятельны показания к операции в том случае, если подозревается перфорация туберкулезной каверны, так как в этих случаях рано развивается туберкулезная эмпиема плевры и возникают большие трудности в дальнейшем лечении.
Вопрос 24. Методы диагностики туберкулеза
1. Выявление новых случаев туберкулеза возможно различными способами, в последние годы доля каждого из них заметно меняется. Неоднозначна и точка зрения на то, как лучше выявлять туберкулез. Остановимся на большинстве известных способов диагностики туберкулеза.
Микробиологическая диагностика туберкулеза осуществляется бактериоскопическим, бактериологическим, биологическим, серологическими, молекулярно-генетическими методами в соответствии с «Методическими указаниями по применению унифицированных микробиологических методов исследования при туберкулезе» Минздрава РФ. Бактериоскопический метод достаточно прост в исполнении в условиях лаборатории. Его преимущество – быстрота выполнения. Но он имеет ориентировочное значение, так как бактерии могут быть выявлены или только при их большом количестве в исследуемом материале, или возбудитель туберкулеза неотличим от других микобактерий. Бактериологическое исследование, несмотря на свою длительность, является основным методом диагностики туберкулеза. Материал для исследования будет определяться клинической формой болезни, если это туберкулез легких – мокрота, при туберкулезе почек – моча. Этот метод используется для диагностики туберкулеза в том случае, если трудно выделить возбудителя при бактериологическом исследовании, чаще при туберкулезе почек.
2. Основным методом выявления туберкулеза у детей и отчасти у подростков была и остается массовая туберкулинодиагностика – ежегодное внутрикожное введение туберкулина. Для этого применяют специальный туберкулиновый шприц емкостью 1 мл. Внутрикожно вводят 0,1 мл раствора, поэтому все дозы рассчитывают именно на этот объем.
Туберкулин – неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулеза. Альттуберкулин Коха (АТК), или старый туберкулин, автоклавированный фильтрат 6 – 9-недельной бульонной культуры М. tuberculosis, сгущенный до 1/10 первоначального объема. Этот препарат используют в России только фтизиатры для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопроса об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 тыс. ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1: 10, вторым – 1: 100 и т. д. Обычно применяют 4 и 6-e разведения, содержащие в 0,1 мл 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ, или 0,1 мл раствора АТК 11-го разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют, его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта – PPD-S (Purified Protein Derivative – очищенный белковый дериват).
Для массовой туберкулинодиагностики в России используют очищенный туберкулин М. А. Линниковой – PPD-Л. Он освобожден от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в 2 формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулезных учреждениях.
Способ введения PPD-JI. Способом введения PPD-JI при массовой туберкулинодиагностике в России выбрана внутрикожная проба Манту. Ее техника достаточна проста. Обрабатывают 70 %-ным спиртом участок кожи внутренней поверхности средней трети предплечья, в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора PPD-JI, через иглу с пузырьками воздуха выпускают 0,1 мл. Иглу в кожу вводят срезом вверх, держа шприц максимально параллельно поверхности руки, и вводят внутрикожно 0,1 мл туберкулина. Место введения повторно спиртом не обрабатывают. Риск инфицирования места инъекции невелик, поскольку PPD– JI содержит хинизол.
Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы – аллергическая реакция, или ГЗТ, на вводимый внутрикожно неполный антиген. Поэтому чтение такой реакции производят через 48–72 ч. Критерием оценки служит возникновение клеточного инфильтрата – папулы, поперечный диаметр которой измеряют прозрачной линейкой. Необходимо убедиться, что в месте введения образовалась именно папула, т. е. приподнятость и уплотнение кожи.
Отрицательная реакция – папула отсутствует, возможна гиперемия.
Реакцию считают положительной нормергической, если диаметр папулы 5 мм и более.
Если диаметр папулы более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, реакцию расценивают как гиперергическую. Возникновение везикулонекротических изменений и (или) регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин независимо от размеров папулы.
