Геннадий Старшенбаум - Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
Поддерживающая терапиязаключается в адаптации больного к трезвому образу жизни, помощи в установлении новых отношений в семье, на работе, в общении с друзьями, выработке нового стереотипа проведения досуга. Этот этап терапии совпадает по времени с периодом стабилизации ремиссии, которая может прерываться рецидивами болезни. Последние связаны со следующими факторами: 1) недостаточность компенсаторных возможностей, ригидность «алкогольных» стереотипов поведения, препятствующих адаптации к трезвой жизни; 2) состояние эйфории, необычайной уверенности в своей вновь обретенной трезвости, переоценка своих возможностей; 3) отсутствие необходимого понимания и эмоциональной поддержки со стороны семьи, друзей, сослуживцев и 4) недостаточность и неустойчивость собственной мотивации пациента.
Когда А‑зависимый в результате лечения прекращает пить, он испытывает эйфорию и уверен, что справится со всеми своими проблемами, хотя существенного изменения отношения к употреблению алкоголя еще не произошло. Необходимо заранее предупредить больного о возможности переоценки им своих сил, а возникший срыв использовать для того, чтобы он смог осознать, что еще не научился выходить из стресса без алкоголя. Дальнейшая работа заключается в выработке новых способов решения проблем, при этом в фантазиях и снах больного обнаруживается сохраняющееся влечение к алкоголю. Эта работа обычно занимает 6–12 месяцев, она также включает в себя исследование чувств, внутренних и межличностных конфликтов, коррекцию заблуждения, что выпивать «понемногу» можно. Поддерживающая терапия проводится в различных формах: индивидуальной, супружеской, семейной, групповой (группы поддержки, клубы бывших пациентов при лечебных центрах, сообщества Анонимных Алкоголиков).
Терапевтическая программа для молодых А‑зависимых предполагает сочетание когнитивно‑поведенческого вмешательства с социальным научением и моделированием поведения. Пациентам предоставляют информацию об алкоголе, помогают выработать стратегии совладания с ситуациями, связанными с повышенным риском его употребления, осуществляют модификацию когниций и ожиданий, обучают навыкам преодоления стресса.
Психотерапия личностных расстройствначинается только после 1–2 лет соблюдения полной трезвости, чтобы избежать повышения уровня тревоги, которое могло бы спровоцировать рецидив. Мишенями терапии становятся такие особенности А‑зависимых, как внутренняя напряженность, импульсивность, категоричность, ригидность установок и нетерпимость к окружающим, различные формы аддиктивного поведения, недостаточное осознание собственных чувств и побуждений, особое отношение к алкоголю (борьба с пьянством или спаивание других). Когда указанные личностные защиты становятся недостаточными, у больного нарастает чувство тревоги, неудовлетворенности, появляются дополнительные личностные проблемы, которые побуждают его возобновить психотерапию. Она совмещается с терапией личностных расстройств и неврозов и направлена на развитие личности, формирование более открытых, гибких отношений с окружающими, осознание и принятие пациентом себя и своих потребностей. Применяются такие формы терапии, как личностно‑ориентированная, поведенческая, гештальттерапия, психодрама, динамическая психотерапия.
А. Гребенюк (1999б) систематизировал психологические феномены, затрудняющие психотерапию аддиктов: диссимуляция (сокрытие или отрицание болезни), тотемическое мышление (наделение ПАВ и врача магической силой), диссоциация, опасное любопытство, иррациональная логика (оправдывающая потребление ПАВ), синестезия (синтез ощущений и эмоций, образов и мыслей, связанных с состоянием опьянения), искаженное понимание других. В соответствии с приведенными феноменами, автор строит свою терапевтическую программу на следующих принципах: а) осознание психической картины опьянения, б) формирование полярных личностных конструктов «трезвость – опьянение», в) коррекция пространственно‑временных отношений индивидуального сознания, г) закрепление мотива трезвого образа жизни в качестве смыслообразующего. Программа включает индивидуальную, семейную и групповую формы психотерапии и осуществляется поэтапно.
1. Подготовительный этап: сеанс рациональной терапии с участием пациентов и членов их семей. Специалист рассказывает о клинике, течении и патогенезе химической зависимости. При преобладании у больного синестезического образного мышления ему рекомендуют курс условно‑рефлекторной терапии. В конце подготовительного этапа с больным и его родственниками заключают индивидуальный терапевтический договор.
2. Этап ролевых игр.
· «Шахматная доска». Больной играет роль шахматного короля, который попал в трудное положение. Он обозначает своих значимых других шахматными фигурами и просит их о помощи.
· «Волшебная лавка» позволяет больному и членам его семьи осознать свои роли и потребности в патологических взаимодействиях, предполагающих потребление ПАВ. Психолог раскладывает на столе карточки, на которых написаны позитивные черты характера и ценности. «Покупатель» обменивает на них не устраивающие его в себе качества.
· «Запретный плод». Группа усаживается в круг, терапевт бросает на середину бумажку и запрещает ее поднимать. Затем терапевт вместе с группой начинает уговаривать каждого по очереди поднять бумажку, ассоциируя ее с ПАВ и подражая собутыльнику или продавцу наркотика. Если больной поднимает бумажку, терапевт лишает его Воли, роль которой начинает играть дублер. Игра повторяется, дублер вслух отказывается поддаться уговорам. В заключение все члены группы принимают обязательство отказаться от роли безвольного человека.
· «Барьеры» представлены двумя наборами карточек. Первый набор представляет типичные ситуации, вызывающие срыв у больного в ремиссии. Второй набор описывает поведение значимых других, которое может спровоцировать такой срыв. Вначале терапевт обсуждает с больным его реакции на провоцирующие ситуации в будущем, затем с членами семьи – ситуации, в которых они могут подталкивать больного к срыву (например, отказ жены давать мужу карманные деньги).
3. Завершающий этап проводится в форме индивидуальной терапии. Преодолевается тотемическое отношение больного к психической картине опьянения. С этой целью применяется нейролингвистическое программирование. Для создания положительной терапевтической перспективы используется техника психорисунка. Больной рисует две серии последовательных картин своей будущей жизни, начиная от сегодняшнего дня: пьяной и трезвой. Первая серия рисунков размещается под углом вниз, вторая – вверх.
☺ – Причина вашей болезни – алкоголь.
– Спасибо, доктор! Вы первый человек, который не сваливает всю вину на меня.
Семейная терапия
Семейная терапия показана при желании больного и членов его семьи сохранить семью, при наличии семейных конфликтов, выраженных невротических проявлениях у членов семьи, недостатке правильных представлений об алкоголизме и неадекватном поведении с больным (созависимом, безразличном, манипулятивном). Выделено три типа семей, в которых есть больные алкоголизмом, требующих разной тактики семейной терапии: 1) семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с алкоголизмом. Психотерапия таких семей направлена на закрепление установок больного к трезвости и повышение уверенности жены в возможности длительной ремиссии у мужа;
2) семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с нарушением системы семейного взаимодействия, обусловленным последствиями алкоголизма. Эти семьи нуждаются в целенаправленной психокоррекционной работе по устранению конфликтов, связанных с последствиями алкоголизации;
3) семьи, в которых конфликтные отношения и разногласия по основным аспектам семейной жизни обострились после ослабления или разрешения алкогольного конфликта. Таким семьям показана реконструкция всей системы взаимодействий для улучшения психологического климата в семье.
В семейной терапии важно учитывать позицию значимых других, которые могут быть включены в игру «Алкоголик» по Берну. Близким следует отказаться от ролей Преследователя, Спасителя или Жертвы, перестать избегать подлинной близости (жене – в том числе и сексуальной). Необходимо быть готовым к тому, что в семье переставшего пить больного вскоре образуется пустота, которую раньше заполняла игра «Алкоголик». В это время семья оказывает на больного неосознанное давление с целью возобновить прежнюю игру, поэтому терапевт должен заранее разработать программу содержательного времяпровождения не только для пациента, но и для его семьи. Полезно дать родственникам больного памятку (Штайнер, 2004, с. 118–120), текст которой мы приводим на стр. 80.
