Геннадий Старшенбаум - Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
5. Психологическая терапия показана нуждающимся: а) в самовоспитании; б) в педагогической коррекции; в) в самоусовершенствовании (учеба, повышение квалификации; расширение кругозора и пр.);
в) в отвлечении, переключении направленности (освоение ремесел, увлечение творчеством и т. д.).
А.Е. Айвазова (2003) выделяет пять уровней выздоровления. 1‑й – физический, требующий воздержания и вызывающий эффект «сухого похмелья», из‑за которого непьющий становится еще менее уживчивым, чем когда употреблял алкоголь. 2‑й уровень – умственный, доступный лишь тем, кто еще в состоянии осознать психические механизмы болезни. На 3‑м уровне – моральном – необходимо взять на себя ответственность за свою жизнь и свое выздоровление. 4‑й уровень – эмоциональный – предполагает работу с чувствами и поиск новых источников радости. 5‑й уровень – духовный, помогает открыть цель и смысл своей жизни.
О.Ф. Ерышев с соавторами (2002) описывает четыре этапа психотерапии А‑зависимых. 1. Подготовка к активному лечению. Устанавливается контакт, формируется мотивация к лечению. 2. Активная антиалкогольная терапия в период становления ремиссии. Вырабатывается установка на трезвость, достигается понимание и принятие факта зависимости от алкоголя, корригируются нарушения личности и модели поведения, поддерживающие алкогольную зависимость. 3. Поддерживающая терапия в период стабилизации ремиссии. Осуществляется поддержание личностной и социально‑психологической компенсации. 4. Терапия личностных расстройств в период сформировавшейся ремиссии (по показаниям). Корригируются индивидуальные особенности личности, затрудняющие ее актуализацию.
Первый этап психотерапии. Еще Вильям Джемс, великий американский психолог XIX века, отмечал, что для алкоголика признание себя таковым служит «спасительным моральным свершением». Однако на практике эта задача оказывается одной из самых трудных.
Сельвини Палаццоли с соавторами (2002) подчеркивает, что аддикт испытывает потребность бороться с объектом своей аддикции. При этом воздержание выглядит как уклонение от борьбы и поражение, а запой как борьба, из которой он выходит живым, а значит – победителем. Игра со смертью может продолжаться до тех пор, пока аддикт не сдастся и не обратится за помощью. С помогающим объектом (врачом, сообществом Анонимных Алкоголиков) он снова меряется силами, отрицая необходимость зависеть от кого‑то. «Раз вы называете меня неисправимым алкоголиком, я докажу, что я сильнее и вас, и бутылки, и буду бывшим алкоголиком».
К специалисту обычно обращается член семьи аддикта, и прежде всего следует выяснить у него ряд моментов. Какова природа актуального кризиса? Каково эмоциональное состояние семьи на данный момент? Какова история или сценарий употребления, включая периоды трезвости? Какова история предшествующего лечения, попыток вмешательства со стороны семьи? Какова степень пособничества и созависимого поведения в семье?
Вернон Джонсон (2002) разработал метод «прямого вмешательства», предполагающий конфронтацию с пациентом, больным алкоголизмом, с помощью его ближайшего окружения и включающий семь этапов: 1) инициатор терапии избавляется от чувства вины за «вынесение сора из избы» и от страха перед реакцией больного; сообщает терапевту о клинике заболевания, его медицинских, психологических и социальных последствиях; помогает терапевту составить список потенциальных участников «коллектива вмешательства» и затем просит их о сотрудничестве; 2) терапевт организует встречу коллектива, рассказывает о природе алкоголизма, анозогнозии, подчеркивает, что больной не будет искать помощи и не сможет самостоятельно бросить пить, предсказывает его будущее, объясняет необходимость коллективного вмешательства; 3) проблема «Как мы можем изменить алкоголика?» заменяется на «Как мы можем изменить себя и свои отношения с пациентом таким образом, чтобы мы были довольны им?»; 4) участники команды сообща отреагируют накопившиеся негативные чувства к пациенту, прорабатывают свои переживания и готовятся пойти на риск конфронтации; 5) каждый член команды составляет список алкогольных эксцессов, свидетелем которых он был и из‑за которых у больного возникали проблемы; участники обмениваются своими списками и обсуждают их. Терапевт помогает сформулировать высказывания, входящие в список, таким образом, чтобы они содержали точное описание событий, поведения больного, отношения участника к употреблению алкоголя, выражение его собственных чувств по этому поводу, пожеланий или положительного отношения к больному; 6) выбираются лечебные учреждения или общества АА (Анонимных Алкоголиков), которые будут предложены больному. Намечается время вмешательства (когда у больного возникает очередная кризисная ситуация) и место (в кафе или другом нейтральном месте в присутствии терапевта); 7) больной приглашается на встречу, члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и сталкивают больного с его реальностью. Под влиянием массы фактов, единодушного выражения озабоченности и симпатии больной соглашается с требованиями немедленно включиться в предлагаемое антиалкогольное лечение, выбрав из нескольких вариантов тот, который наиболее его устраивает.
Во время предварительной подготовки терапевт следит, чтобы участники команды не допускали обычных ошибок. Они могут быть следующими: участник говорит за другого или о том, чего сам не видел; навязывает свое мнение, а не ищет истину; перемешивает факты и собственные комментарии, домыслы; высказывает угрозы, которые не собирается осуществлять.
При поступлении пациента в лечебный центр с ним заключается контракт, который подписывает также и родственник, оплачивающий лечение. В контракте пациент должен дать согласие на лечение и сотрудничество с персоналом в осуществлении действий, направленных на его выздоровление. Лечение может быть прервано пациентом по его желанию или директором лечебной программы в ряде случаев: при нарушении больным внутренних правил пребывания пациентов, саботаже лечения со стороны пациента, невозможности проведения психотерапевтических мероприятий по состоянию физического здоровья больного и пр. Перед поступлением в лечебное учреждение пациента необходимо ознакомить с методами лечения и правилами внутреннего распорядка.
Клод Штайнер приводит образец заключения амбулаторного контракта в трансактном анализе:
«Вы будете посещать групповую терапию раз в неделю и, возможно, изредка – индивидуальные сессии. Я буду рассчитывать на то, что вы как можно скорее прекратите пить, а также будете продолжать воздерживаться от спиртного как минимум, год, поскольку из своего опыта я знаю, что те, кто не сумел в течение года поддерживать трезвый образ жизни, как правило, так и не излечиваются от алкоголизма. Если вы в течение года будете воздерживаться от употребления алкоголя, проходя при этом терапию, то, возможно, вас удастся вылечить, т. е. вы снова сможете контролировать количество выпитого в такой степени, что потребление спиртного больше не будет для вас проблемой. Это лечение предполагает, что вы будете не только соблюдать трезвость, но и проявлять свою активность в отношении любого другого состояния дел, которые могут способствовать вашему излечению. Я, как терапевт, буду направлять вас, но ответственность за ваши действия всегда несете вы сами. Я смогу встречаться с вами по понедельникам в 10 часов утра».
(Штайнер, 2003, с. 204–205)
Становление ремиссии.В отношениях с больными следует учитывать их тенденцию ставить терапевта в позицию легкомысленной фамильярности (Скрытый собутыльник) или полной ответственности за результат лечения (Спаситель). Необходимо выявить все проявления тенденции к саморазрушению, обратить особое внимание на половую жизнь больного, использовать реалистические предсказания, которые, сбываясь, повышают доверие к компетентности терапевта.
Как указывает О.Ф. Ерышев с соавторами (2002), специфической трудностью терапии является анозогнозия – отрицание больным наличия у себя алкогольной зависимости. После преодоления анозогнозии терапия вступает во вторую фазу – отрицания каких‑либо проблем, кроме алкоголизма. С целью преодоления анозогнозии авторы используют механизм проекции, который помогает пациенту идентифицировать себя с другими больными и назвать себя «алкоголиком». После первой, обычно негативной реакции такой ярлык на первом этапе терапии оказывает на больного положительное воздействие, так как предоставляет ему удобную объяснительную систему событий прошлого и четко определяет возможные перспективы будущего, показывает, какие действия необходимы для того, чтобы в жизни произошли желаемые изменения.
