Геннадий Старшенбаум - Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
Пример
Женщина средних лет обратилась по поводу конфликта с мужем, которого уличила в связях с проститутками. Последние пять лет он каждый вечер выпивал по стакану коньяка. Короткие периоды трезвости наблюдались лишь во время пребывания на горнолыжных курортах. Выпивать начал со времени участия в популярной молодежной рок‑группе. Постепенно его интерес к жене угас, свободные вечера он предпочитает проводить на кухне с дочерью‑старшеклассницей или с бутылкой у телевизора. Жена пытается контролировать и опекать супруга.
В процессе семейной терапии жена была освобождена от созависимости, дочь выведена из возникшего альянса с отцом, были восстановлены интимные отношения между супругами. В ходе двухлетней индивидуальной терапии пациент осознал свой конфликт с матерью и его перенесение на жену; понял, что причиной его саморазрушительного поведения является комплекс неполноценности, культивируемый матерью, начал делиться своими чувствами с женой, получая от нее понимание и поддержку, и практически прекратил алкоголизацию. Увлекся сочинением песен, которые охотно принимали музыкальные редакции, оставил работу в рок‑группе. Разыскал своего отца, которого никогда не видел, однако тот не захотел поддерживать с ним отношения. И хотя пациент воспринял это крайне болезненно, алкогольного срыва не произошло. Он перестал искать «острых ощущений» в спорте, разделил увлечение жены современным киноискусством, начал писать киносценарий, где собирается играть одну из главных ролей.
☺ – Как там твой муж, по‑прежнему пропивает все деньги?
– Нет, я с ним серьезно поговорила. Теперь он не пьет, не курит, по пивнушкам не шляется, а спокойненько лежит в реанимации…
Групповая терапия
Бросить пить легко – трудно убедить в этом друзей.
Арт БухвальдГрупповая психотерапия А‑зависимых необходима в связи с эмоциональной изоляцией этих больных, приводящей к поверхностным и манипулятивным отношениям с окружающими. В процессе групповых взаимодействий пациент получает возможность сравнить самовосприятие со своим фактическим поведением и его оценкой со стороны других. Он может также идентифицироваться с более успешными членами группы, что облегчает ему принятие роли «непьющего алкоголика».
По В.А. Рязанцеву (1983), групповая психотерапии особенно показана А‑зависимым, которые нуждаются: 1) в коллективном сопереживании; 2) в общении для снятия или облегчения эмоционально‑волевого напряжения; 3) в поддержке группы и 4) в коллективной опеке и внимании. Обычно группа включает до 10 человек одного пола в возрасте до 60 лет. Она является гетерогенной по возрасту, социальному и семейному положению участников. Противопоказаниями являются выраженная психопатизация и деградация личности. Наиболее предпочтительна закрытая группа, в которой формируется прочная атмосфера эмоциональной поддержки, благодаря которой пациент занимает более активную, включенную позицию.
В начале работы группы показаны тематические занятия, направленные на когнитивную перестройку сознания пациентов, и в первую очередь на преодоление алкогольной анозогнозии. Эффективны биографически‑ориентированные и темоцентрические группы по 10–15 человек. В них анонимно обсуждаются конкретные истории болезни, наиболее типичные и понятные.
Член группы, страдающий алкоголизмом, рассказывает о своей болезни, а затем вся группа обсуждает его исповедь. Больного, у которого возник рецидив, опрашивают в присутствии всей группы. Жена нового больного рассказывает о его пьянстве. Бывший больной рассказывает о своей болезни, выздоровлении, формировании прочных установок на трезвость. Просматриваются и обсуждаются специальные фильмы. Читаются небольшие рассказы, статьи, заметки, затрагивающие тему пьянства. Для обсуждения используются также психорисунки и семейные скульптуры, с помощью которых больные отреагируют свои переживания, обнаруживают неосознанные мотивы и тенденции, ищут новые формы поведения.
В связи с выраженным сопротивлением пациентов, их анозогнозией и антитерапевтическими установками психотерапевт применяет ряд директивных техник: руководство психотерапевтическим процессом, направление хода дискуссии, сдерживание неконструктивных эмоциональных реакций, настойчивое побуждение к совместной выработке решений. В то же время терапевт ведет себя не авторитарно: он не опережает ход терапевтического процесса, не навязывает своих интерпретаций, не проявляет агрессии и не сосредоточивает на себе эмоциональные связи между членами группы. В противном случае пациенты попадают в выраженную зависимость от терапевта и оказываются неспособны самостоятельно решать стоящие перед ними задачи. Дальнейшая работа направлена на решение личностных и социально‑психологических проблем, препятствующих сохранению трезвости. Она имеет личностную, динамическую ориентацию, к ней привлекаются пациенты, имеющие мотивацию к работе над собой и необходимые психологические ресурсы. Проводится работа с психологическими защитами и развитие духовности в группах по 6–8 человек.
А.Я. Гриненко с соавторами (1996) разработали метод аффективной контратрибуции, состоящий из трех этапов и рассчитанный на группу из 4–5 человек. На первом, программирующем этапе пациентам объясняют, что для снятия А‑зависимости у них будет вызвано состояние, в котором произойдет образное символическое переживание и осознание отрицательных сторон и последствий алкоголизма. На втором этапе больным вводят препараты, вызывающие негативные эмоциональные переживания и видения, способствующие прочной фиксации пережитого в долгосрочной памяти. Далее на фоне легкого кетаминового наркоза и драматической по характеру музыки с каждым больным проводят психотерапевтический диалог, используя формулы внушения, учитывающие данные анамнеза. В моменты наибольшей интенсивности негативных переживаний пациентам дают ощутить запах и вкус алкоголя. На следующий день больные делятся в группе впечатлениями об испытанных во время процедуры негативных переживаниях и видениях, обсуждают и интерпретируют с помощью психотерапевта личностное значение их символического содержания. Это обсуждение направлено на соотнесение каждым больным негативных галлюцинаторных переживаний с алкогольными проблемами и, тем самым, на осознание и закрепление антиалкогольной установки.
До недавнего времени была широко распространена коллективная эмоционально‑стрессовая гипнотерапия Рожнова– система воздействия на больного путем формирования у него жизнеутверждающих, оптимистических идеалов и устремлений, необходимых для борьбы с зависимостью, которые способствуют преодолению болезненной ипохондричности и пессимизма, лишающих его сил. Методика сочетает в себе разъяснение, убеждение и эмоционально насыщенное внушение в неглубоком гипнозе. Внутригрупповые отношения больных используются с целью взаимоиндукции и лечения средой. Проводятся индивидуальные и коллективные беседы в средних по размеру группах, а затем 10–15 сеансов гипносуггестивной терапии. Во время транса закрепляются основные положения проведенных ранее бесед и вырабатывается условно‑рефлекторная тошнотно‑рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. В качестве раздражителя используется вначале спирт‑ректификат, затем водка, а после 10‑го сеанса достаточно произнесения слова «водка».
Упрощенным аналогом методики Рожнова является кодирование по Довженко.На 1‑м этапе лечения для выработки положительный терапевтической установки применяется косвенное внушение и убеждение. На 2‑м этапе актуализируется инстинкт самосохранения, снимается «анозогнозическая инертность». Больным внушается, что могущественная воля врача справится с влечением к алкоголю; с помощью «гипнотических и физиогенных» воздействий врач формирует у них в мозгу устойчивый очаг (код), который призван заблокировать влечение к алкоголю на длительный срок. В яркой образной форме приводятся драматические случаи из практики, иллюстрирующие негативные последствия нарушения больными режима трезвости. 3‑й этап – процедура кодирования. Она представляет собой императивное внушение на фоне пугающих манипуляций: принудительное закрывание глаз ладонью врача, резкое насильственное забрасывание головы назад, болезненное надавливание на точки выхода тройничного нерва в надбровных дугах, орошение открытого рта больного струей хлорэтила, который выдается за чудодейственный препарат, изобретенный врачом.
Методика Довженко была усовершенствована в 1991 г. Г.И. Григорьевым и О.Н. Кузнецовым, разработавшими метод массовой эмоционально‑эстетической психотерапии,в котором задействуется «храмовый эффект». Лечение начинается с подробной беседы с врачом‑психотерапевтом; если пациент действительно хочет лечиться, она завершается прохождением медицинской комиссии. Пациенту предписывается двухнедельное воздержание от употребления спиртного. Таким образом, исполняется религиозный ритуал: паломничество (приезд в Санкт‑Петербург), исповедь (беседа с врачом), пост (воздержания от алкоголя). Число пациентов на сеансе – от 500 человек. Общая продолжительность сеанса – 6–8 часов. В общем сеансе участвует бригада врачей‑психотерапевтов, которые после его окончания проводят заключительную индивидуальную работу с каждым больным. В сеансе принимает участие священник и хор духовной музыки.
