А. Полин - Медицинская психология. Полный курс.
быстро, в противном случае больной может долго думать и колебаться,
стоит ли обращаться в медицинское учреждение или он справится сам, а
может, тревожащие симптомы исчезнут без лечения и вообще они не
являются признаком какого-либо заболевания. Больной обращается за
советами к родственникам, друзьям, знакомым. Часть советов использует
на практике и получает самые неожиданные, в лучшем случае не
вредящие его здоровью результаты. Продолжительность такого
самостоятельного этапа лечения зависит от уровня культуры,
образованности, тяжести состояния, предыдущего опыта общения с
медициной в целом, интенсивности реакции отрицания болезни, степени
занятости, материальных возможностей и других аспектов жизни. В
результате стадия заболевания, на которой больной попадает к врачу,
может быть от первоначальной до тяжелой, терминальной, когда
возможности медицины заключаются только в констатации факта и
назначении симптоматического лечения. В зависимости от стадии и
характера заболевания первый контакт может быть с врачом общей
практики или участковым врачом, врачом-специалистом узкого профиля,
врачом приемного покоя или сразу врачом скорой медицинской помощи.
Вне зависимости от того, к какому врачу и в какой стадии заболевания
попал пациент, работа врача будет складываться из трех основных
этапов, которые различаются только по продолжительности и степени
интенсивности в каждом конкретном случае.
1. Сбор анамнеза, начинающийся с фиксирования жалоб пациента.
Больного мучают тысячи вопросов: что с ним? болен ли он вообще? если
болен, то излечимо ли заболевание? что будет с ним дальше? какие
действия предпримет врач? можно ли вообще доверять этому врачу?
Невозможно предусмотреть все вопросы и сомнения, которые могут
терзать пациента. Врач должен дать возможность пациенту подробно
изложить все его жалобы, сомнения и задать вопросы. Подробно излагая
свои переживания, больной может и сам суметь оценить степень
значимости каждой конкретной из них, если не был в состоянии сделать
этого до визита к врачу. Выступая в роли внимательного слушателя,
врач одновременно решает несколько задач: начинает путь
формирования доверительных отношений с больным, дает пациенту
возможность выговориться, облегчить душу. Анализируя сказанное,
грамотный врач сразу исключает истинные симптомы и жалобы от
мнимых, нафантазированных, избавляет себя от необходимости
корректного формулирования вопросов, так как уже получил на них
ответы. В противном случае, не дав больному возможности высказаться
в должном объеме, врач рискует потерять контакт с больным сразу и
даже получить необоснованную жалобу от больного только лишь потому,
что его не выслушали, хотя врачу уже было достаточно сказанного для
постановки диагноза и дальнейших действий. В процессе сбора анамнеза
врачу необходимо не только выслушать больного, но и понять его,
выразить свое сопереживание, дополнить его рассказ уместными
репликами, сочувственными жестами, внимательно наблюдая за
действиями и реакцией пациента на них, позволяющими судить об
отношении больного к себе, своим жалобам, адекватности их оценки
самим больным. Закончив свой рассказ перед внимательным
слушателем, больной уже чувствует облегчение. Это как раз тот случай, о котором известный венгерский врач Баллинт сказал: «Врач и сам
лекарство». Далее наступает очередь врача задавать вопросы. Имеют
большое значение корректность постановки вопроса, тон, каким он был
задан, степень культуры речи. Вопросы должны демонстрировать
доброжелательность врача, способность и желание сопереживания и
помощи, ни в коем случае не содержать даже скрытого намека на
насмешку, высокомерие или недостаточный интеллектуальный уровень
пациента. В большинстве случаев грамотный врач уже в процессе сбора
анамнеза может установить предварительный диагноз. Однако
сложившееся представление врача (трогенное представление) может не
соответствовать представлению пациента (аутогенному представлению)
о своем состоянии, возможном заболевании. В истинном диагнозе
должно найти отражение то и другое представление. Долг врача в этой
ситуации – провести с больным разъяснительную работу, обосновать
происхождение его жалоб и своего мнения об этих жалобах и
предполагаемом диагнозе. Разговор с больным врач должен вести на
доступном ему языке, не использовать терминов и оборотов речи,
понятных только медикам, не высказывать категоричных суждений,
особенно если они противоположны мнению пациента.
2. Следующим этапом является назначение обследований. Помимо
медицинских показаний, следует учитывать настрой больного на
проведение обследований в целом и отношение к конкретным методам в
частности. Если есть необходимость в проведении платных
обследований, доктор должен тактично поинтересоваться
материальными возможностями пациента, причем акцент должен быть
сделан не на финансовые возможности пациента в целом, а желание и
возможность потратить какую-либо сумму на проведение медицинских
исследований. Врач должен создать у пациента мотивацию к проведению
обследований. Каждое из назначенных исследований должно быть
обосновано доктором как проводимое исключительно в целях
быстрейшей и максимально точной постановки диагноза. Если состояние
больного требует проведения каких-либо сложных или неэстетичных,
болезненных манипуляций в целях обследования, врач должен
подробнее разъяснить характер проведения и необходимость
использования именно таких методов.
3. Завершающим этапом являются назначение лечения острого
процесса и разъяснение дальнейшего отношения к своему заболеванию.
К этому этапу общения между врачом и больным уже сложились какие-то
отношения, в большинстве случаев трудно поддающиеся дальнейшей
коррекции. Одним из вариантов таких отношений могут быть
беспредельная вера в лечащего врача, наделение его
сверхъестественными способностями. От таких отношений недалеко до
предрассудков, с одной стороны, а с другой – боязни причинения вреда, так как врач знает все, а больной – ничего. При таком варианте
взаимоотношений грамотный врач старается закрепить веру больного в
себя, но и избавить больного от надежды на чудо. Отношения больного и
врача могут складываться совершенно иначе. Пациент может быть
настроен воинственно, настойчиво и решительно. Этот настрой не всегда
демонстрирует враждебное отношение лично к доктору, такое поведение
может быть лишь выходом общего эмоционально-психологического
состояния пациента, напряженности его нервной системы. Построение
взаимоотношений с такими больными требует от врача высокой
морально-психологической устойчивости, умения дифференцировать
отношения пациента к врачу от его эмоционального состояния в целом.
Наряду с вышеописанными отношениями существует отношения
взаимного сотрудничества, к которым должны стремиться все врачи и
пациенты, так как в этом случае можно ожидать максимального эффекта
от лечения.
Есть и различные патологические формы взаимоотношений врача и
больного. Одним из вариантов являются невыполнимые претензии
пациентов, требование от врача выполнения функций, не входящих в
круг его обязанностей. Такие больные часто меняют врачей, но не
находят желаемых результатов. Противоположной патологической
формой взаимоотношений является болезненная привязанность
пациента к единственному доктору, вера в то, что ему может помочь
только этот врач. Взаимоотношения пациента и доктора не являются раз
и навсегда установившимися, они подвергаются изменениям в процессе
взаимодействия. На них могут влиять более внимательное отношение
доктора, эффективность проведенного лечения, точность и быстрота
поставленного диагноза, и наоборот, изначально хорошие отношения
способствуют большей эффективности лечения. Условия, в которых
ведется лечебная деятельность, не могут не оказывать своего
специфического влияния. Естественно, различными будут отношения на
амбулаторном этапе лечения и госпитальном. На амбулаторном этапе
врач имеет возможность наблюдать больного в течение многих лет, все
лучше узнавая его как личность, зная условия жизни больного,
