Леонид Рудницкий - Заболевания щитовидной железы: лечение и профилактика
В настоящее время известен целый ряд болезненных состояний, обусловленных влиянием йодной недостаточности. Консенсус (согласованное мнение) ведущих специалистов-эндокринологов нашей страны по проблеме эндемического зоба считает, что недостаточное поступление йода в организм человека в различные периоды его жизни вызывает следующие заболевания (табл. 9).
Таблица 9. Заболевания, обусловленные йодной недостаточностьюНазвание «эндемический» (то есть местный, свойственный данной местности) зоб указывает на то, что данное заболевание поражает население отдельных географических регионов. Эндемический зоб распространен по всему земному шару. Очаги его наблюдаются на всех пяти континентах.
По данным Всемирной организации здравоохранения (1990), в мире этим заболеванием страдает около 200 миллионов людей. Около 30 % населения земного шара имеют риск развития йоддефицитных заболеваний, в том числе более 500 миллионов людей проживают в районах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба. Около 20 миллионов человек на земле имеют умственную отсталость вследствие дефицита йода.
Эндемический зоб – заболевание организма, сопровождающееся увеличением щитовидной железы и встречающееся только в определенных географических областях с недостаточным содержанием йода в воде, почве, растительных пищевых продуктах, воздухе.
Эндемический зоб чаще встречается в высокогорных областях, вдали от моря, в долинах, предгорьях, на водоразделах, в болотистых, песчаных, торфяных областях, в виде исключения на морских побережьях, почти никогда не встречается в черноземных зонах. В высокогорных районах эндемический зоб чаще сопровождается гипотиреоидными проявлениями и кретинизмом, в равнинных районах – явлениями гипертиреоза.
Большое значение имеет содержание йода в атмосфере. Так, например, в местностях, расположенных на берегу моря, почти никогда не наблюдается эндемического зоба, так как при испарении морской воды йод из атмосферы попадает в почву и различные водоемы. Имеют значение рельеф и высота местности. С увеличением высоты содержание йода уменьшается и в почве, и в воздухе.
В Европе наиболее эндемичные по зобу районы имеются в Швейцарии, Испании, Италии, Румынии, Чехии, Польше, Германии, в Азии – в Индии, западных провинциях Китая, Пакистане, Индонезии. На Американском континенте очаги эндемического зоба расположены в южных (Бразилия, Колумбия, Эквадор, Чили, Аргентина), центральных и северных районах (Мексика, США, Канада). В странах Африки очаги эндемического зоба наблюдаются в Конго, Нигерии, Сомали, Алжире. Области эндемического зоба имеются в Новой Зеландии и Австралии.
На территории бывшего СССР наиболее эндемичными по зобу регионами были Западная Украина, Белоруссия, Узбекистан, Киргизия, Таджикистан, Казахстан. В России местами эндемического зоба считались Карелия, Центральный и Северный Кавказ, верховья Волги, некоторые районы Забайкалья, долины больших сибирских рек.
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в конце 90-х гг. и продолжающихся в настоящее время, на всей территории Российской Федерации определяется той или иной выраженности йодный дефицит. Дефицит йода обусловливает снижение интеллектуального уровня всей популяции, проживающей в условиях йодной недостаточности. Показатели умственного развития населения, проживающего в районах йодной недостаточности, существенно (на 10–15 %) ниже таковых в районах без дефицита йода. Причиной этого является неблагоприятное воздействие даже умеренного йоддефицита на формирование центральной нервной системы организма в период его внутриутробного развития.
Вопрос о внедрении всеобщего йодирования поваренной соли, которое, по данным многочисленных исследований, может ликвидировать йодзависимые заболевания в глобальном масштабе, остается нерешенным.
На наличие зобной эндемии указывает массовость заболевания. Существуют различные критерии степени тяжести эндемии. На тяжесть эндемии указывает большой процент узловых и смешанных форм зоба. Чем больше гипотиреоидных форм зоба, тем тяжелее эндемия. Наличие кретинов с зобом говорит о тяжести эндемии, равно как и распространенность заболевания среди домашних животных.
Тяжесть зобной эндемии определяется также соотношением частоты зоба среди мужчин и женщин. Наиболее тяжелыми считаются те очаги, в котором соотношение заболеваемости зобом среди мужчин и женщин (индекс Ленца-Бауэра) равно 1: 1–1: 3. Когда это соотношение находится в пределах от 1: 4 до 1: 6, говорят о зобной эндемии средней тяжести. Если коэффициент Ленца-Бауэра составляет 1:7–1:9, речь идет об очаге слабой эндемии. Если такое соотношение равно 1: 10 и менее, имеет место распространение не эндемического, а спорадического зоба.
Распространение зоба у детей и подростков – важный критерий тяжести эндемии. Эндемическим зобом в настоящее время называют диффузное увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции более чем у 5 % детей младшего и среднего школьного возраста. Эндемический зоб обусловлен дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами.
Спорадический зоб – диффузное увеличение щитовидной железы в популяции менее чем у 5 % детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен врожденными или приобретенными дефектами синтеза гормонов щитовидной железы.
Основная причина развития эндемического зоба – недостаточное поступление йода в организм. Теорию йодной недостаточности подтверждают благоприятное действие йода на больных зобом, эффект йодной профилактики. Во всех районах распространения эндемического зоба отмечается низкое содержание йода в питьевой воде, почве, воздухе, продуктах питания растительного и животного происхождения.
В местах зобной эндемии суточное поступление в организм находится в пределах 20–80 мкг, тогда как суточная потребность в йоде составляет 180–220 мкг. Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления (ВОЗ, 1996):
• 50 мкг – для детей грудного возраста;
• 90 мкг – для детей от 2 до 6 лет;
• 120 мкг – для детей от 7 до 12 лет;
• 150 мкг – для подростков от 12 лет и старше и взрослых;
• 200 мкг – для беременных и кормящих женщин.
Рис. 13. Оптимальные суточные дозы потребления йода в мкг
Йод является необходимым компонентом биосинтеза тиреоидных гормонов. Для более полного использования йода и синтеза необходимого количества гормонов происходит усиленное размножение клеток и разрастание ткани щитовидной железы. Гипофиз реагирует на снижение уровня тиреоидных гормонов в крови увеличением секреции тиреотропина (тиреотропного гормона гипофиза). Увеличение щитовидной железы при эндемическом зобе является своеобразной приспособительной реакцией организма, своего рода «рабочей гипертрофией» железы, стимулируемой гипофизарным тиреотропином.
В начальных стадиях эта реакция еще обратима. Восстановление йодного баланса способствует нормализации размеров щитовидной железы. Это подтверждается клиническими наблюдениями. Добавление йода в пищевой рацион устраняет эндемическое увеличение железы, что особенно заметно у школьников.
Если дефицит йода сохраняется длительно, то увеличение щитовидной железы принимает стойкий характер, в ней появляются изменения в виде узлов, кальциноза, склероза. Процесс становится необратимым. Введение йода в организм не оказывает благоприятного действия.
Кроме йодной недостаточности имеет значение и нарушенное соотношение некоторых микроэлементов: марганца, кобальта, меди, цинка и др. Избыток солей кальция и фтора стимулирует размножение клеток щитовидной железы.
Развитию эндемического зоба способствуют гиповитаминоз, инфекции и интоксикации (курение, злоупотребление алкоголем), глистные инвазии. Большое значение имеют санитарно-гигиенические условия. Загрязнение питьевой воды, антисанитарные условия быта, плохие жилищные условия способствуют развитию эндемического зоба.
Женский организм особенно чувствителен к дефициту йода в период беременности, кормления грудью, а детский – в период усиленного роста и полового созревания.
Иногда йод плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте, если питьевая вода отличается повышенным содержанием гуминовых веществ (болотистые местности). Причиной возникновения зоба могут быть и естественные тиреостатические вещества, подавляющие биосинтез тиреоидных гормонов. Зобогенные вещества (тиоцианаты) содержатся в некоторых растениях семейства крестоцветных: капусте, репе, брюкве, турнепсе, редьке, сое и др. Чрезмерное употребление этих продуктов может привести к увеличению щитовидной железы.
Тиоцианаты имеются в семенах всех исследованных представителей семейства крестоцветных и в съедобных частях брюквы и турнепса, но не содержатся в листьях капусты. Большинство естественных антитиреоидных соединений имеют горький вкус.
