Леонид Рудницкий - Заболевания щитовидной железы: лечение и профилактика
Для выявления злокачественной опухоли щитовидной железы и оценки лимфатической системы области шеи используют тиреоидолимфографию. При частичном поражении щитовидной железы злокачественным процессом на лимфограмме выявляются «дефекты» наполнения контрастного вещества, при тотальном поражении – контрастное вещество в железе отсутствует («немая» щитовидная железа). Отсутствие контрастного вещества в области лимфатических узлов шеи свидетельствует о метастазировании опухоли в регионарные лимфатические узлы.
При эхографическом исследовании отражение ультразвука от места расположения раковой опухоли менее интенсивное, в то время как от доброкачественных узлов – отражение более интенсивное, чем от неповрежденной ткани.
Для выявления метастазов опухоли щитовидной железы в кости, легкие, другие органы используют все современные методы исследования: рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографию и др.
Микроскопическое исследование клеточного состава ткани щитовидной железы, полученной при пункции узла, исключает или подтверждает диагноз рака щитовидной железы.
Прогноз при злокачественной опухоли щитовидной железы зависит от гистологического строения опухоли, наличия метастазов, возраста и пола больного. При своевременном хирургическом лечении дифференцированного рака щитовидной железы (при отсутствии метастазов) жизнь больных практически не укорачивается. При наличии метастазов пятилетняя выживаемость больных папиллярным раком щитовидной железы составляет 92 %, фолликулярным раком – 85 %. Прогноз ухудшается с возрастом больных: у мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет смертность выше по сравнению с больными молодого возраста. Менее благоприятен прогноз при недифференцированном раке щитовидной железы.
Радикальный метод лечения рака щитовидной железы – раннее хирургическое вмешательство. Производят удаление одной доли и перешейка или всей щитовидной железы. В послеоперационном периоде назначают рентгенотерапию или телегамматерапию радиоактивным кобальтом. Телегамматерапия имеет преимущества перед рентгенотерапией, особенно при лечении метастазов рака. Гамма-лучи обладают большей жесткостью, глубже проникают в ткани и меньше повреждают кожу, трахею и пищевод.
После удаления злокачественной опухоли на несколько недель назначается терапия тиреоидными гормонами для подавления продукции тиреотропного гормона гипофиза, который может стимулировать рост оставшихся единичных клеток опухоли.
При неоперабельном раке щитовидной железы основными методами лечения являются рентгенотерапия и телегамматерапия, а также лечение радиоактивным йодом.
Эндемический и спорадический зобЗобом называют увеличение щитовидной железы. В течение многих лет в нашей стране использовалась классификация размеров щитовидной железы, где выделялось пять степеней увеличения (Николаев А. В., 1966).
• 1-я степень – увеличен перешеек щитовидной железы, он ясно прощупывается и виден при глотании.
• 2-я степень – увеличение долей и перешейка щитовидной железы, они определяются при прощупывании и видны при глотании.
• 3-я степень – щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает ее контуры и видна при осмотре (так называемая «толстая» шея).
• 4-я степень – значительное увеличение щитовидной железы, форма шеи резко изменена, зоб ясно виден.
• 5-я степень – зоб огромных размеров уродует шею.
В последние годы в мире по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) используется упрощенная классификация размеров щитовидной железы, международный характер которой делает сопоставимыми результаты обследований, проведенные в различных странах.
• Степень 0 – зоба нет.
• Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной (последней) фаланги большого пальца руки обследуемого.
• Степень 2 – зоб прощупывается и виден на глаз.
Эту классификацию ВОЗ рекомендует использовать как в клинических целях, так и для проведения эпидемиологических обследований.
Для более точного определения размеров щитовидной железы показано проведение ее ультразвукового исследования (УЗИ). По международным нормативам при использовании ультразвукового метода зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл. У детей объем щитовидной железы рассчитывают относительно площади поверхности тела.
Термин «зоб» обычно означает увеличение щитовидной железы, которое может быть связано:
• с компенсаторной гипертрофией железы, возникающей в ответ на йодную недостаточность, наследственные нарушения процессов биосинтеза или увеличенную потребность в тиреоидных гормонах, например, при беременности или половом созревании;
• с гиперплазией железы, сопровождающейся избыточной продукцией ее гормонов (при диффузном токсическом зобе);
• со вторичным увеличением железы при воспалительном, опухолевом процессах.
Различают диффузные (разлитые), узловые и диффузно-узловые (смешанные) формы зоба. При диффузном зобе щитовидная железа увеличена равномерно, при ощупывании не удается обнаружить в ней уплотнений, то есть узлов.
Итак, узел в щитовидной железе – любое образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации. При этом, если размеры ЩЖ не изменены, говорят о наличии у больного узлового зоба, а если увеличены – диагностируют диффузно-узловой зоб.
При морфологическом исследовании узел в щитовидной железе может представлять собой:
• коллоидный узел (очаговая гиперплазия);
• кисту (простая и сложная);
• аденому;
• рак;
• метастазы рака;
• редкие изменения (очаг лимфомы, гельминтоз, сифилис).
При узловом зобе на фоне нормальной или увеличенной железы прощупываются или видны на глаз округлой, овальной, либо неправильной формы узел или узлы. Для смешанной формы зоба характерно наличие одного или нескольких узлов в диффузно увеличенной щитовидной железе.
Консистенция зоба может быть мягкой, плотной, иногда твердой, напряженно-эластичной. Зоб бывает подвижным, ограниченно подвижным и неподвижным.
Локализация зоба может быть различной. Чаще всего встречаются двусторонние и правосторонние зобы на обычном месте расположения щито видной железы. Нижний полюс увеличенного зоба может свисать на переднюю поверхность груди (висячий зоб). Нередко боковые доли железы, разрастаясь, охватывают трахею и пищевод в виде кольца (кольцевой зоб). Наиболее часто встречается загрудинный зоб, расположенный целиком или частично в загрудинном пространстве. Разновидностью загрудинного зоба является «выскакивающий», или «ныряющий», зоб, обнаруживаемый на шее только при натуживании и кашле.
Рис. 11. 40-летний больной эндемическим зобом с явлениями кретинизма
Пороки развития щитовидной железы объясняют возможность других локализаций зоба (подъязычный, позадитрахеальный, гортанный и др.). В этих случаях щитовидная железа в процессе внутриутробного развития задерживается в местах, не свойственных ее обычной локализации. Существует также понятие «аберрантного» (дополнительного) зоба, когда наряду с обычно расположенной щитовидной железой существуют дополнительные участки ее ткани, локализованные в области корня языка, на боковой поверхности шеи ит.п.
Если ткань зоба содержит расширенные кровеносные сосуды, при выслушивании которых можно определить шумы, такой зоб называют сосудистым.
По функциональным проявлениям различают эутиреоидную, гипертиреоидную, гипотиреоидную и с признаками кретинизма формы зоба. Термин «эутиреоз» означает нормальную функцию щитовидной железы. При гипертиреозе функция железы повышена, при гипотиреозе – понижена. Кретинизм является результатом полной или резко выраженной недостаточности функции щитовидной железы в течение эмбриональной жизни или раннего детства и характеризуется карликовостью и умственным недоразвитием. Узловой зоб с выраженными явлениями тиреотоксикоза выделяют в особую форму – токсическую аденому щитовидной железы.
Рис. 12. Эндемический зоб больших размеров
В зависимости от частоты, с которой зоб встречается в данной местности, выделяют эндемический и спорадический зоб. Наличие у больного зоба порождает сразу несколько проблем:
1) проблема рака щитовидной железы;
2) проблема тиреотоксикоза;
3) проблема местного сдавления;
4) проблема внешнего вида пациента.
Эндемический зоб относится к йоддефицитным заболеваниям. Йоддефицитными заболеваниями обозначают все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации поступления йода. Термин «йоддефицитные заболевания» введен Всемирной организацией здравоохранения в 2001 г. Примечателен тот факт, что заболевания щитовидной железы являются далеко не единственным и не самым тяжелым последствием дефицита йода. Спектр йоддефицитной патологии гораздо шире.
