Анатолий Цфасман - Профессия и гипертония
Меняется ли циркадный профиль АД у постоянно (кроме выходных дней) работающих только в ночные смены – вопрос особый. Не происходит ли в этом случае полная адаптация суточных биоритмов, в том числе АД, к необычным для человека новым условиям, если он находится в них достаточно долгое время? Не инвертируется ли полностью СПАД? Пока мы находимся здесь в самом начале исследований.
Проанализированы данные о вечернем и ночном уровнях АД у 21 маневрового машиниста метрополитена, работающих исключительно в ночные смены (с произвольно разбросанными двумя выходными днями в неделю). Все взятые в разработку лица – нормотоники.
Сравнение усредненных уровней АД в позднее вечернее и последней трети ночного времени представлено на рис. 4.17. Из рисунка следует, что у постоянно бодрствующих – работающих только по ночам поздненочные показатели САД существенно ниже, чем соответствующие вечерние. Отсюда следует, что и у бодрствующих – работающих только по ночам остается в среднем ночное снижение САД (по крайней мере, у нормотоников).
Рис. 4.14. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время у работающих с ночными сменами «нормотоников» и «гипертоников», полученных при многоточечном измерении АД врачом в процессе работы классическим методом Короткова с аппаратом Riva-Rocci (n – 79 чел.)
Рис. 4.15. Распределение числа гипертонических «кризов» по часам суток в рабочее время у лиц, работающих с ночными сменами (n – 8 569 чел., кризов – 131)
Рис. 4.16. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в группе лиц, работающих с ночными сменами, с тенденцией к артериальной гипотонии. (Метод многоразового пред сменного измерения АД; n – 247 чел., число измерений АД – 7 212.)
Рис. 4.17. Усредненное артериальное давление у работающих только по ночам, в 23 и 5 часов (метод – измерение АД врачом классическим способом Короткова аппаратом Riva-Rocci в начале и конце рабочей смены; n – 215 чел., число измерений АД – 430.)
Но происходит ли это по сравнению со среднедневным или же только с более высоким вечерним – вопрос, требующий уточнения. Так же как и то – какова СНС САД. В отношении ДАД ситуация иная, здесь нет какой-либо тенденции, картина пестрая. Тем самым ситуация со СПАД у работающих только в ночные смены, хотя, безусловно, и требует уточнения, но она близка к ситуации у работающих в ночные смены по обычному сменному графику.
4.3.3. Суточный профиль артериального давления у работающих с ночными сменами в периоды обычного ритма жизни со сном ночью
Вопрос стоит следующим образом: не изменяется ли суточный профиль артериального давления у лиц, работающих с ночными сменами, в обычные сутки между этими сменами и какое-то время после, когда человек ночью спит. Не возникают ли у них в это время, если не качественные (десинхроноз), то хотя бы количественные изменения. Нет ли здесь «отдачи» от ночных смен. При этом речь может идти как о сутках, непосредственно следующих за сутками, включающими ночную работу – бодрствование, так и о более отдаленных. Возможно, что в такой постановке вопроса есть какая-то аналогия с перемещениями на значимые трансмеридиальные расстояния, когда суточные ритмы адаптируются к местному времени лишь постепенно.
Для решения этого вопроса проведено исследование, в которое включены 97 пациентов стационара, работавшие ряд лет с частыми ночными сменами. СМАД проводилось в период от 3 суток до месяца после окончания сменной работы. Все пациенты страдали артериальной гипертонией, I и II стадиями гипертонической болезни с мягкой и умеренной гипертензией. Результаты представлены в табл. 4.4.
Из таблицы следует, что среди лиц с артериальной гипертонией, работавших с ночными сменами, очень высок процент non-dippers. Он почти в полтора раза выше процента dippers. Также относительно высок процент night-peakers. У здоровых лиц, постоянно ведущих обычный ритм жизни с бодрствованием днем и сном ночью, таких отношений не наблюдается (см. табл. 4.1), порядок dippers в этом случае около 3/4.Таблица 4.4 Распределение пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий, работавших с ночными сменами, по типам суточной динамики артериального давления*
Отнести полученные здесь, в группе лиц, работающих с ночными сменами, данные за счет наличия у них артериальной гипертонии – гипертонической болезни I и II ст. с мягкой и умеренной гипертонией – вряд ли возможно, по крайней мере полностью. У лиц, ведущих обычный образ жизни со сном ночью, с ГБ преимущественно II стадии (и лишь частично I), по данным В.В. Загайнова с соавт. (2001), соотношения СПАД следующие: dippers – 46 %, non-dippers – 36 %, over-dippers – 7 %, night-peakers – 11 %, то есть преобладают первые. Полностью это нельзя отнести и за счет того, что пациентам предстояла экспертиза, и они могли быть в связи с этим напряжены. Практически все пациенты отмечали в сутки проведения СМАД относительно нормальный сон.
Высказываемые сомнения нивелируются еще и результатами исследования Г.А. Батищевой с соавт. (2008). В исследование были взяты лица, работавшие с ночными сменами (машинисты локомотивов, диспетчера и проводники вагонов), и группы сравнения, в которые входили лица, работавшие только днем. Все имели гипертоническую болезнь I и II стадии (п-125). Исследование проведено вне экспертной клиники. Результаты: в группе работавших с ночными сменами с ГБ I стадии dippers составляли только 19–42 %, при II стадии – 23–38 %; а в группе сравнения они доходили до 84–92 %. Такое снижение dippers в группе работавших с ночными сменами происходило какое-то время тому назад за счет резкого увеличения non-dippers.
Если вернуться к сравнению данных табл. 4.4 с данными из цитируемых здесь работ, то возникает еще вопрос – не оценивался ли СПАД только по САД, а в таблице он приведен и по диастолическому давлению. Но если перейти к оценке только по систолическому АД, то и в этом случае у работавших с ночными сменами dippers вместе с over-dippers оказывается значительно меньше половины (32 %).
Кроме того, в ряде работ (Ohira Т. et al., 2000; Сорокин А.В. с соавт., 2004; Su Т.Е. et al., 2008; Lo S.H. et al., 2010) установлено при суточном мониторировании более высокое артериальное давление, особенно систолическое, не только во время ночных смен в сравнении с дневными, но и отсутствие полного его восстановления в ближайшие 12 часов и в выходные, после ночной смены, сутки.
Тем самым остается вывод: у большинства работавших с ночными сменами после окончания сменной работы и переходу к нормальному образу жизни со сном ночью на ближайшее время (дни и недели) имеет место «отдача» в виде недостаточного снижения АД ночью.4.3.4. Суточный профиль артериального давления при депривации ночного сна в условиях клиники
В рабочую ночную смену, кроме того, что человек не спит, он еще и работает. Условия тем самым отличны от депривации ночного сна дома или в клинике. Исследование этого вопроса в условиях клиники позволяет уточнить ряд деталей проблемы.
Результаты исследования в группе лиц с нормальным АД [38] представлены на рис. 4.18, из которого следует, что основной тенденцией при депривации ночного сна является переход из категории dippers или близкой к ней (при нормальном суточном ритме жизни со сном ночью) в категорию night-peakers. (При этом отмечается индивидуальность в динамике АД.) Среднесуточное АД в группе при депривации ночного сна выше, чем в сутки с нормальным ночным сном (САД 120,4 и 118,5; ДАД 76,7 и 71,8 мм рт. ст. соответственно; р < 0,1). Происходило это в основном за счет повышения средненочного АД (САД 120,6 и 113,9; ДАД 79,1 и 67,3 мм рт. ст. соответственно; р<0,05). Усредненные по группам СПАД в контрольные сутки со сном ночью находились в зоне nondippers, а в сутки с депривацией ночного сна в зоне night-peakers.
Рис. 4.18. Индивидуальная динамика степени ночного снижения/повышения (последнее представлено со знаком минус) АД (САД и ДАД) при депривации ночного сна (в сравнении с исходными данными в сутки с нормальным ночным сном) у «нормотоников»
– нормальный ночной сон;
– депривация ночного снаВ группе из 15 человек с ГБ I и I–II ст. и мягкой АГ, не принимавших какие-либо препараты, при депривации ночного сна у 7 кривые СПАД относились к категории явных night-peakers и по систолическому, и по диастолическому давлению; и еще у 5 они относились к таковым по одному из этих показателей. Лишь три пациента имели кривые, характерные для полных non-dippers. В категориях полных dippers или тем более over-dippers не было ни одного. Хотя группа обследованных небольшая, однако тенденция к инвертированию кривой СПАД с большим АД в ночное время выступает достаточно выраженной. Здесь уместно сравнение с данными, приведенными в разделе «Суточный профиль артериального давления у работающих с ночными сменами в периоды обычного ритма жизни со сном ночью», в сопоставимой группе из 97 пациентов с такой же стадией (и степенью) ГБ, спавших ночью: в ней 1/4 пациентов была полными dippers, а полными night-peakers были только 3 человека.
Типичные кривые СПАД при депривации ночного сна представлена на рис. 4.19.
