Анатолий Цфасман - Профессия и гипертония
Сопоставление с данными других исследований показывает следующее.
S. Sundberg с соавт. (1988) при СМАД нашли у работающих в ночные смены инверсию кривых СПАД: большее АД ночью и меньшее днем, то есть тип night-peaker. Близки к этому выводы в работе N.P. Chau с соавт. (1989). Н. Sternberg с соавт. (1995) нашли акрофазу САД и ДАД в ночные смены в 22–23 час, дневные – в 10–11 часов. В работах F. Yamasaki с соавт. (1998) и Т. Kitamura с соавт. (2002) отмечено, что у работающих со скользящим графиком СПАД в сутки с ночными сменами меняется с dipper на non-dipper.
Исследование О.А. Барбараш с соавт. (2008) методом СМАД касалось врачей хирургических и терапевтических профилей, несущих суточные дежурства (исследование проведено в сутки дежурств). В терапевтической группе по САД dippers было 35 %, non-dippers – 23 %; по ДАД dippers – 26 %, over-dippers – 16 %, night-peakers – не было. Иная ситуация у хирургов: dippers пи по САД, пи по ДАД пе было; были night-peakers по САД в 3 %, а по ДАД в 16 %. Надо полагать, что дело здесь в активной хирургической деятельности по ночам.Рис. 4.10. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время у лиц, работающих с ночными сменами, в различных возрастных группах из общей когорты.
(Метод многоразового предсменного измерения АД; п = 30 566 чел., число измерений АД – 497 122) (Достоверность различий по высоте кривых САД для возрастов 17–29 лет и 30–39 лет и тем более 17–29 лет и 50–62 лет; и также всех кривых ДАД между собой р < 0,01.)
Рис. 4.11. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в общей когорте лиц, работающих с ночными сменами, с учетом времени года. (Метод многоразового пред сменного измерения АД; n – 30 566 чел., число измерений АД – 497 122). (Достоверность различий по высоте кривых САД и ДАД и тех и других между собой в разное время года – р < 0,01.)
У врачей, работающих с суточными дежурствами «по телефону», M.Rauchenzauner с соавт. (2009) при СМАД отметили более высокие значения среднесуточного и ночного ДАД во время дежурства в сравнении с сутками отдыха (83,5 и 80,2; 75,4 и 73,0 мм рт. ст. соответственно, р=0,025 в обоих случаях).
Рис. 4.12. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в группах лиц, работающих с ночными сменами, с тенденцией к АГ и мягкой артериальной гипертонией. (Метод многоразового предсменного измерения АД; А. в группе с высоким нормальным АД n – 234 чел., число измерений АД – 8 101; Б. в группе с I ст. ГБ соответственно 164 и 5 676.)
Все эти данные подтверждают направленность изменений СПАД при работах ночью, но в степени изменений разнятся между собой и часть из них с приведенными выше нашими данными.
Касательно вечернего подъема АД в рассматриваемой категории работающих в различные часы суток, то сравнение с ведущими обычный образ жизни со сном по ночам показывает: в последней группе также в вечерние часы наблюдается наибольший подъем АД (см. выше), то есть здесь также нет больших особенностей во время работы у работающих с ночными сменами.
В отношении повозрастного анализа, не выявившего в настоящем исследовании различий в циркадном ритме АД у бодрствующих – работающих в ночные часы, надо заметить, что в популяции практически всегда спящих ночью СПАД, по данным многих сообщений, нивелируется в основном лишь в старших возрастах (которые здесь в разработку не вошли). Сам факт роста АД с возрастом подтверждается на современном этапе СМАД (O’Brien Е. et al, 1991).
Факт более высокого уровня временных суточных кривых АД в рассматриваемом контингенте зимой по сравнению с летом (при обычной одинаковой их форме в оба периода) совпадает с данными для лиц общей популяции, ведущей обычный суточный ритм жизни. При этом В.Я. Поляков (2006) отмечает у живущих в северных регионах еще и снижение процента dippers и нарастание non-dippers и night-peakers.
Изучение усредненного СПАД при работе в разное время суток по АД, измеряемому в конце рабочих смен (когда человек устал от работы), также показывает, что суточный профиль остается по форме обычным. То есть он близок к такому же, какой свойственен приходящим на работу и у спящих по ночам: наиболее низок уровень АД в ночные часы и наиболее высок в вечерние.
У лиц с артериальной гипертонией, работающих с ночными сменами, усредненная суточная динамика АД во время бодрствования – работы представлена на рис. 4.12. В исследование вошли лица с высоким нормальным АД и I стадией гипертонической болезни при мягкой гипертонии.
В группе лиц с высоким нормальным АД особенностью является затяжной подъем ДАД в вечерние часы с переходом на ранние ночные, а также практически отсутствие его спада в ночные часы бодрствования – работы по сравнению с дневными. Кривая СПАД для ДАД характеризуется как night-peaker (степень ночного повышения ДАД – 1,9 %). Кривая САД остается обычного для нормо-тоников и всей когорты профиля, то есть со снижением в ночные часы и характеризуется как non-dipper (СНСАД 1,2 %).
При I стадии гипертонической болезни выявляемые как и для предыдущей группы особенности суточной кривой ДАД в части отсутствия снижения этого давления в рабочие ночные часы становятся еще более выраженными. Усредненная кривая относится к категории night-peaker (степень ночного повышения ДАД – 2,3 %). Форма кривой САД близка к обычной, то есть характерной в данном случае для таковой у нормотоников и всей когорты работающих с ночными сменами (кривая характеризуется как non-dipper – СНСАД 1,2 %). (Большие неровности кривых в рассматриваемых случаях скорее всего объясняются сравнительно небольшим числом обследованных и точек измерения давления). Более рельефно отмечаемые особенности можно видеть на рис. 4.13.
То же подтверждается и при ином методическом подходе: АД измерялось дискретно многократно в процессе работы – рейса в разное время суток классическим методом Короткова. Динамика АД представлена на рис. 4.14. За базальное давление, величина которого принимается на данном рисунке за 100 %, взяты усредненные наинизшие величины при ночном сне в группах нормотоников и гипертоников с мягкой артериальной гипертонией. Из рисунка следует, что и при данном методическом подходе к исследованию остается тот же вывод: несмотря на работу – бодрствование по ночам СПАД у нормотоников остается по форме обычным (то есть, как и для спящих по ночам) – наиболее низкое давление имеет место в ночные часы. В случае гипертонической болезни (представлена I и II стадиями заболевания) суточные кривые давления носят более монотонный характер. Особенно обращает на себя внимание отсутствие значимого снижения в ночные часы диастолического давления.
Распределение по часам суток мягких гипертонических «кризов» (без ярко выраженных субъективных и объективных нарушений, кроме существенного подъема АД выше индивидуальной верхней границы, установленной для допуска к работе) в период бодрствования перед рабочей сменой представлено на рис. 4.15.Рис. 4.13. Распределение усредненных уровней АД по четырем временным отрезкам суток в рабочее время. (Метод многоразового предсменного измерения АД; А n в группе с высоким нормальным АД – 234 чел., число измерений АД – 8 101; Б. в группе с I ст. ГБ соответственно 164 и 5 676.)
Число «кризов» нарастает, начиная с 6–7 часов, и достигает максимума к 9 часам. Второй пик приходится на 18–21 час. Это совпадает «по смыслу»:
– с кривой суточной динамики уровней АД во время бодрствования – работы в общей когорте лиц и группе гипертоников, работающих с ночными сменами (рис. 4.7 и 4.12);
– кривой суточной динамики уровней АД у лиц с нормальным давлением и мягкой и умеренной артериальной гипертонией, ведущих нормальный суточный ритм жизни с бодрствованием днем и сном ночью;
– суточной ритмикой гипертонических кризов, а также инсультов, инфарктов и внезапных сердечных смертей (Muller J.E. et al., 1985; Габинский Я.Л., Сафонова Т.Ю., 2002) в группах, ведущих нормативный суточный ритм жизни с бодрствованием днем и сном ночью (особо в этом отношении – увеличением частоты инсультов и внезапных сердечных смертей – выделяют часы пробуждения и вставания).
У лиц с тенденцией к артериальной гипотонии [37] , работающих с ночными сменами, во время бодрствования, в том числе ночью, усредненный СПАД систолического давления остается таким же, как у нормотоников с обычным ритмом сна и бодрствования (рис. 4.16). То есть у них наблюдается ночное снижение САД и подъем его в вечерние часы. ДАД ведет себя несколько иначе: ночное снижение имеет место, но отсутствует вечерний подъем, точнее он отмечен в середине дня; а также имеет место весьма значимый подъем в утренние часы (СНС систолического АД 2,2 %, диастолического 2,7 %).* * *Меняется ли циркадный профиль АД у постоянно (кроме выходных дней) работающих только в ночные смены – вопрос особый. Не происходит ли в этом случае полная адаптация суточных биоритмов, в том числе АД, к необычным для человека новым условиям, если он находится в них достаточно долгое время? Не инвертируется ли полностью СПАД? Пока мы находимся здесь в самом начале исследований.
