Анатолий Цфасман - Профессия и гипертония
Приведенное разделение относится и к систолическому артериальному давлению (САД), и к диастолическому (ДАД), но все же более к первому. Диссонансы в оценках этих двух показателей разработаны менее. Однако различные оценки суточного профиля артериального давления по систолическому и диастолическому давлению часты.
30
В конечном итоге СПАД, естественно, зависит от колебаний величин периферического сопротивления и сердечного выброса, баланса между ними.
31
Это соответствует снижению секреции эпифизом мелатонина у лиц старших возрастов (Коркушко О.В. с соавт., 2008).
32
По общим представлениям (Комаров Ф.И. с соавт., 1989), повторяемость биоритмов весьма относительна по своему содержанию, но воспроизводятся они по единым закономерностям.
33
Относительно изменений СПАД в зависимости от разных широт фактических данных в литературе найти не удается. Однако они явно имеются на крайних широтах в зависимости от природной освещенности, о чем говорят наши исследования, результаты которых см. в подразделе 4.3.5 «Суточный профиль артериального давления у работающих в разные смены в полярные дни и ночи».
В обзоре С.И. Рапопорта (2007) о работе комиссии «Хронобиология и хрономедицина» РАМН отмечается существование «северной» гипертензии в высоких широтах с ультрадианной ритмикой.
34
Происходит это на фоне снижения общего уровня мелатонина и изменения его суточной ритмики.
В самой начальной стадии – вегетативно-сосудистой дистонии отмечается повышение в целом продукции мелатонина и коэффициента различий ночь/ день (Малиновская Н.К. с соавт., 2004).
Обзор о роли мелатонина в повышении АД, его продукции и суточной ритмике у больных с ГБ – см. в том же сообщении Н.К. Малиновской с соавт. «Мелатонин и сердечно-сосудистая система» (2004).
35
Поскольку она (идиопатическая, эссенциальная, конституциональная) не столь распространена и не столь опасна в сравнении с артериальной гипертонией.
36
Все приводимые ниже оригинальные исследования по данному вопросу включают в себя только мужчин в пределах указанного возрастного интервала.
37
У всех имелась тенденция к артериальной гипотонии: часто отмечалось АД ≤ 110/60 мм рт. ст. Данных за симптоматическую артериальную гипотонию не было. Клиническая симптоматика отсутствовала. То есть в этой группе – именно с тенденцией к артериальной гипотонии, а не с явной гипотонической болезнью, имел место указываемый СПАД. При явной гипотонической болезни в деталях возможны иные отношения.
38
Данное исследование было показано пациентам как помогающее в решении вопроса профпригодности и определении времени приема антигипертензивных препаратов, поскольку все они работали с ночными сменами. Пациенты, у которых диагноз ГБ не подтвердился и АД было нормальным, составили группу «нормотоников». Депривация ночного сна была полной – производилась в присутствии исследователя.
n в группе «нормотоников» – 10 чел., в группе «гипертоников» – 15 чел.
39
Во всем данном разделе все когорты (то есть нормотоники, гипер– и гипотоники) состояли из живущих и работающих на соответствующих широтах.
40
В последних наших исследованиях, выполненных на еще больыием материале, показано, что в рассматриваемом случа (т. е. у живущих и работающих с ночными сменами за полярным кругом с построением и анализом кривых СПАД в рабочие часы) снижение САД имеет место к концу ночи. Но, во-первых, кривые СПАД в темные зимние и светлые летние сутки остаются однотипными. Во-вторых, наблюдаемое снижение происходит на фоне высокого САД в первой половине ночи. Это ведет к нивелированию коэффициента СНС САД, который оказывается близким к нулю.
41
Суть школы здоровья при артериальной гипертонии – см. «Школа здоровья. Артериальная гипертония» под ред. Р.Г. Оганова (2008).
42
Препараты, которым свойственно давать выраженные коллаптоидные реакции (в том числе блокаторы о^-адренорецепторов), другие подобные эффекты явно опасные для профессиональных действий водителей, равно как и препараты, используемые для купирования гипертонических кризов, в разработки не включались.
Среди препаратов центрального действия изучались с рассматриваемых позиций и препараты барвинка, вышедшие у нас из практического применения. Отношение к этому в контексте всей проблемы – см. ниже.
43
При оценке всех далее следующих групп антигипертензивных препаратов они применялись у лиц с гипертонической болезнью этих же стадий.
44
Определенного уточнения требует все же вопрос о возможных различиях в воздействии на профессионально значимые функции водителей отдельных подгрупп и препаратов из общей группы (β-адреноблокаторов. Например, намечается, что неселективный пропранолол (анаприлин) меньше угнетает указанные функции, чем селективный талинолол (корданум). Селективные атенолол и небиволол оцениваются с рассматриваемых позиций более положительно.
45
Он оказался здесь даже лучшим из всех трех изучавшихся препаратов, а именно по сравнению с атенололом и верапамилом, которые сами по себе несколько снижали когнитивные функции пилотов, но не до степени, опасной для их работы.
46
Настораживающим моментом является также наличие указания в справочниках и аннотациях к целому ряду препаратов из группы антагонистов Са в отношении осторожности их применения у водителей.
47
Из тех групп, которые изучались специально, то есть находились в поле зрения по данной проблеме.
48
Сочетания составлены таким образом, что, с одной стороны, они включают в себя только те препараты, которые не оказывают, как правило, отрицательного действия на профессионально значимые функции водителя, или они, по крайней мере, отнесены в группу здесь не отвергаемых (максимум, они требуют в данном отношении дальнейшего изучения); с другой стороны – учитывают общеклинические рекомендации. Часть из этих комбинаций проверена экспериментально в отношении отсутствия отрицательного действия на профессионально значимые функции водителя, часть экстраполирована по логическим соображениям.
49
Эта комбинация логична с общих клинико-фармакологических позиций и апробирована с положительными результатами. Однако в общей клинической практике в настоящее время апрессин применяется редко. Для водителей же эту комбинацию желательно сохранить.
50
Другие препараты не исследовались.
51
В наших исследованиях о влиянии на слух машинистов локомотивов таких антигипертензивных препаратов, как допегит, анаприлин, триампур и бринальдикс (средние дозы при недельном лечении), такого влияния не выявлено.
52
Упомянутые выше (в кратких справочных клинико-фармакологических сведениях) возможные побочные эффекты антигипертензивных препаратов на ЦНС, такие, как головокружения и некоторые другие, нередко связаны с чрезмерным для конкретного человека гипотензивным их действием.
53
Данные в отношении p-блокаторов здесь неоднозначны.
54
Особую актуальность это имеет место у лиц с АГ.
55
Время взято с запасом в 1–2 часа (а при приеме ивадала и 3 часов).
56
При более крупной постановке вопроса о хронотерапии у работающих в ночные смены в ряде случаев обычный врачебный речитатив «принимать три раза в день», возможно, должен быть заменен на «три раза в рабочую ночь» или «перед ночной сменой» и т. п.
57
Сравнительно низкие абсолютные усредненные среднесуточные величины АД в данной группе объясняются начальными степенями повышения давления в сочетании со щадящим режимом.
58
Приведенные средние величины АД характерны для нормотоников, но у каждого из обследованных было несколько пиков подъемов АД, характерных для гипертонии. Кроме того, у них был «гипертонический анамнез», у части гипертрофия миокарда левого желудочка и др. признаки повышения АД.
