Оливер Сакс - Галлюцинации
«В 2008 году моя врач выписала мне пароксетин – для лечения состояния, которое она назвала депрессией, а я считала просто тоской. Как раз тогда, после смерти мужа, я переехала из Сент-Луиса в Массачусетс. Через неделю после начала приема пароксетина – я в это время смотрела по телевизору Олимпиаду – я вдруг услышала тихую медленную музыку, сопровождавшую соревнования пловцов. Я выключила телевизор, но музыка осталась, и с тех пор не прекращается ни на минуту. Я не слышу ее только во сне.
Когда я пожаловалась на эти галлюцинации врачу, она назначила мне зипрексу, сказав, что, вероятно, это поможет. В результате я стала по ночам «видеть» над собой темно-коричневый пузырь на месте потолка. Доктор сменила лекарство, и я начала видеть в ванной какие-то прозрачные тропические растения. Я перестала принимать лекарства, и зрительные галлюцинации исчезли. Но музыка осталась.
Нельзя сказать, что я «припоминаю» эти песни. Музыка играет в доме так же громко и отчетливо, как если бы ее проигрывали на компакт-диске или исполняли в концертном зале. В больших помещениях, например, в супермаркете, музыка становится громче. Я не могу разобрать слов и не могу понять, кто эти песни исполняет. Голосов я никогда не слышала, но один раз я отчетливо услышала, как кто-то окликнул меня по имени. Это случилось, когда я дремала.
Были моменты, когда я слышала звуки дверных и телефонных звонков, зуммер будильника – хотя в эти моменты ничто не нарушало тишины. Сейчас все эти галлюцинации прошли. Кроме музыки я в настоящее время иногда слышу стрекотание кузнечиков, чириканье воробьев, а иногда мне кажется, что под окнами на холостых оборотах ревет большой грузовик.
Во время всех этих переживаний я полностью отдаю себе отчет в их нереальности. Я разбираюсь с финансовыми счетами, езжу на машине, занимаюсь домашними делами. Эти слуховые и зрительные расстройства не мешают мне поддерживать связный разговор с другими людьми. С памятью в это время тоже все в порядке, хотя иногда я могу забыть, куда сунула какую-нибудь бумажку.
Я могу «войти» в мелодию, о которой думаю. Музыка может включиться в ответ на случайно услышанную музыкальную фразу, но остановить начавшуюся галлюцинацию я не в силах. Я не могу остановить звучание «пианино» в платяном шкафу, или «кларнета» на потолке, или бесконечно звучащий гимн «Боже, благослови Америку». Когда я просыпаюсь, у меня в ушах неизменно звучит «Доброй ночи, Ирен». Но я живу с этими галлюцинациями и приспособилась к ним».
Исследования, проведенные с помощью позитронной-эмиссионной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии, показали, что, как и при восприятии реальной музыки, музыкальные галлюцинации обусловлены активацией обширных нейронных сетей, охватывающих множество областей головного мозга – слуховые области, двигательную кору, зрительную кору, базальные ганглии, мозжечок, гиппокамп и миндалину. (Прослушивание музыки или игра на музыкальных инструментах требует участия большего числа областей мозга, чем любой другой вид деятельности, и именно поэтому музыкальная терапия помогает при самых разнообразных нарушениях.) Эта музыкальная нейронная сеть может активироваться непосредственно, как в случаях джексоновской эпилепсии, при высокой температуре и делирии[32], но в подавляющем большинстве случаев музыкальные галлюцинации возникают при ослаблении существующих в норме тормозных механизмов. Самый частый случай – это слуховая депривация на фоне глухоты. Таким образом, музыкальные галлюцинации пожилых, страдающих глухотой больных по своей природе аналогичны галлюцинациям при синдроме Шарля Бонне.
Но, несмотря на то что физиологически музыкальные галлюцинации глухих и зрительные галлюцинации при синдроме Шарля Бонне очень похожи, они все же сильно отличаются друг от друга феноменологически, и этим еще раз подчеркивается значительное отличие нашего зрительного мира от мира музыкального. Разница эта проявляется в способах, какими мы воспринимаем, припоминаем и воображаем зрительные и музыкальные образы. В нашем распоряжении нет заранее созданного по определенному образцу, собранного в единую конструкцию визуального мира: нам приходится – по мере наших сил – каждый раз воссоздавать его заново. Построение визуального мира включает в себя анализ и синтез на многих функциональных уровнях головного мозга, начиная с восприятия линий и углов и заканчивая приданием им определенной ориентации в затылочной коре. На самом высоком уровне – в области нижневисочной коры – происходит анализ и распознавание реальных сцен, предметов, животных, растений, букв и лиц. Сложная зрительная галлюцинация требует согласованного взаимодействия всех этих элементов для их сборки, коррекции и повторной сборки.
Музыкальные галлюцинации не таковы. Конечно, в восприятии музыки играют роль отдельные функциональные системы, отвечающие за восприятие высоты тона, тембра, ритма и т. д., но музыкальные нейронные сети головного мозга работают все вместе и одновременно, а элементы – мелодический контур, ритм или темп – не могут значительно меняться без потери узнаваемости музыки. Мы всегда оцениваем музыкальное произведение как единое целое. Каковы бы ни были процессы первоначального восприятия и запоминания музыки, если музыкальное произведение отложилось в памяти, то оно остается в ней не как конгломерат различных элементов, но как процедура его исполнения. Музыка проигрывается, исполняется сознанием и мозгом всякий раз, когда мы ее вспоминаем. То же самое происходит, когда музыка в голове возникает спонтанно – будь то в виде навязчивой мелодии или галлюцинации.
5. Паркинсонические иллюзии
В своей знаменитой, вышедшей в 1817 году, книге «Эссе о дрожательном параличе» Джеймс Паркинсон описал ныне носящую его имя болезнь как страдание, поражающее двигательную сферу, но оставляющее нетронутыми чувства и интеллект. За прошедшие после этого полтора столетия в медицинской литературе не было практически ни одного упоминания о расстройствах восприятия и о галлюцинациях у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона. Однако в конце 80-х годов врачи начали понимать (только в результате тщательного опроса, так как больные неохотно признаются в галлюцинациях), что приблизительно треть таких больных переживают галлюцинации. Этой проблеме были посвящены статьи Жиля Фенелона и других специалистов. В то время практически все пациенты с болезнью Паркинсона получали леводопу, препарат, восполняющий дефицит дофамина в мозге больных паркинсонизмом.
Опыт лечения паркинсонизма я приобрел в самом начале медицинской карьеры, работая с пациентами, описанными в книге «Пробуждения». Правда, те больные страдали не классической болезнью Паркинсона, а намного более сложным синдромом. Все эти больные перенесли летаргический энцефалит, пандемия которого разразилась после Первой мировой войны. У значительной части этих пациентов (иногда спустя много лет) развился постэнцефалитический синдром, включавший не только тяжелую форму паркинсонизма, но и множество других расстройств. Мои больные оказались более чувствительными к леводопе, чем больные с классической болезнью Паркинсона. У многих больных – после начала терапии леводопы – начались яркие сновидения и ночные кошмары. Часто это было первым эффектом лекарства. У некоторых больных, кроме того, появились зрительные иллюзии и галлюцинации.
Начав принимать леводопу, Леонард Л. стал видеть лица на экране выключенного телевизора, а под потолком повисла панорама городка на Диком Западе. Стоило Леонарду взглянуть на городок, как он тут же оживал – люди входили и выходили из домов, а по улицам гарцевали ковбои.
Марта Н., еще одна больная, перенесшая в юности летаргический энцефалит, начала «шить» мнимыми иголками и нитками. «Смотрите, какое чудесное покрывало я сшила, – сказала она мне однажды во время обхода. – Смотрите, каких драконов я вышила, а это – в загончике – единорог». Рассказывая, больная водила в воздухе руками, очерчивая невидимые контуры «вышивки». «Вот возьмите, это вам», – сказала она, вручая мне свой призрачный подарок.
У Герти К. галлюцинации (особенно после добавления к леводопе амантадина) были не столь радужными. Через три часа после приема первой дозы леводопы пациентка пришла в сильное возбуждение, сопровождавшееся яркими галлюцинациями. Герти кричала: «На меня едут машины, они меня давят!» Она видела и какие-то лица – «похожие на то появляющиеся, то внезапно исчезающие маски». Иногда на лице Герти появлялась блаженная улыбка, и она говорила: «Смотрите, какое красивое дерево, какое красивое!» При этом по ее щекам текли слезы искреннего умиления.
В противоположность больным постэнцефалитическим синдромом, пациенты с классической болезнью Паркинсона обычно не страдают зрительными галлюцинациями; они появляются через месяцы, а иногда и годы, после начала медикаментозного лечения. Мне приходилось наблюдать несколько таких больных – их галлюцинации были преимущественно (но не всегда) зрительными. Иногда вначале галлюцинации бывают простыми – больные видят сетку, или филигрань, или другие геометрические узоры, но бывает, что и с самого начала галлюцинации имеют сложное содержание – животные или люди. Эти галлюцинации могут быть невероятно яркими и правдоподобными (один мой больной сломал руку, погнавшись за галлюцинаторной мышью). Но постепенно больные учатся отличать галлюцинации от реальности и начинают их попросту игнорировать. В то время я не смог найти в медицинской литературе упоминаний о таких галлюцинациях, хотя были статьи, в которых утверждалось, что леводопа может вызывать «психотические состояния». Но уже к 1975 году я обнаружил, что приблизительно четверть моих больных, страдавших классической болезнью Паркинсона и принимавших леводопу и другие агонисты дофамина, были психически здоровы и тем не менее страдали галлюцинациями.
