Илья Гельберг - Фтизиатрия
Технология контролируемого приема противотуберкулезных лекарственных средств осуществляется следующим образом:
1. Необходимо взять карту лечения пациента, больного ТБ, и проверить перечень принимаемых ПТЛС.
2. Налить в стакан воды для пациента.
3. Открыть коробку с лекарствами и достать все лекарства, которые пациент должен принять в этот день.
4. Положить таблетки в специальную емкость или на ладонь пациента и проследить, как пациент проглатывает и запивает таблетки по одной. Бели ему трудно глотать одну таблетку за другой, он может сделать короткую паузу. Все лекарства надо принимать одновременно, с тем, чтобы они оказывали более эффективное действие.
5. Если схема лечения включает стрептомицин или другой инъекционный препарат (канамицин, амикацин, капреомицин), введите лекарство после того, как пациент принял таблетки.
6. После окончания процедуры необходимо записать данные о приеме лекарств в Карте лечения пациента с ТБ.
Помощник контролируемого лечения также должен иметь у себя копию Карты лечения пациента с ТБ, с последующим переносом записей в основную карту лечения.
Действия медицинских работников в случае пропуска пациентом приема противотуберкулезных лекарственных средств
Если пациент пропустил очередной прием ПТЛС необходимо связаться с пациентом и задать вопросы о том, что заставило пациента пропустить прием.
Среди распространенных проблем, препятствующих соблюдению режима лечения, наиболее распространены следующие:
1. плохое взаимопонимание с работниками медицинской организации, проводящей лечение под наблюдением;
2. очереди в медицинской организации;
3. транспортные проблемы;
4. профессиональные или семейные обязанности;
5. побочные действия ПТЛС;
6. алкогольная зависимость, срыв, другие проблемы со здоровьем.
После выяснения причины пропуска медработник ПМП должен проинформировать врача-фтизиатра и предпринять возможные меры по возобновлению лечения.
В случае возобновления приема ПТЛС необходимо дать пациенту пропущенную дозу на следующий день, как обычно. Нельзя давать по две дозы в один день. При пропуске дозы необходимо записать ноль (0) в Карте лечения пациента с ТБ за пропущенный день. Можно записать также, какие меры были приняты: например, «посещение на дому, лечение возобновлено».
В случае длительного отрыва от лечения сроком менее 1 месяца необходимо:
1. информировать фтизиатра;
2. разыскать пациента;
3. устранить причину перерыва в лечении;
4. продолжить лечение и продлить курс, чтобы пациент получил все пропущенные дозы.
В случае длительного отрыва от лечения сроком более 1 месяца необходимо разыскать пациента и направить его на обследование к фтизиатру с целью определения дальнейшей тактики.
Меры, направленные на повышение приверженности пациентов к лечению
В числе мер, способствующих повышению приверженности к лечению, на первом месте стоит предоставление пациентам так называемых мер социальной поддержки. Меры социальной поддержки могут быть в виде проездных билетов на транспорт, наборов продуктов, одежды или же горячего питания, выдаваемых при соблюдении явки для лечения. В условиях Республики Беларусь финансовые средства для поощрения пациентов с туберкулезом предоставляются либо из средств гранта ГФСТМ, либо из местных бюджетов (по решению местных исполнительных или законодательных органов). Большую помощь в этом процессе могут оказать благотворительные общественные организации, в том числе БОКК.
Очень важным компонентом поддержки, усиливающим мотивацию пациента к лечению, является постоянное напоминание пациентам о необходимости продолжать прием предписанных ему лекарственных средств. С этой целью работнику ПМП необходимо использовать следующие слова поддержки:
1. «ТБ можно излечить, если Вы будете постоянно приходить за лекарствами; после этого вам больше не придется об этом беспокоиться»;
2. «Вам осталось принять всего лишь "_" доз каждый день. После этого вы будете приходить реже»;
3. «это самые безопасные и эффективные лекарства, которые используются для лечения ТБ во всем мире»;
4. «почти все пациенты, принимающие лекарства согласно назначенной схеме, излечиваются»;
5. «если Вы будете продолжить принимать лекарства, Вы не передадите инфекцию членам Вашей семьи»;
6. «если Вы примете только часть лекарств или будете принимать их нерегулярно, это опасно – в таком случае болезнь трудно или даже невозможно излечить».
Очень важно наладить контакт с ближайшими родственниками пациента и также убедить их в необходимости проведения пациентом длительного контролируемого амбулаторного лечения.
Особенности организации амбулаторного контролируемого лечения пациентов с МЛУ-ТБ
Амбулаторный этап лечения пациентов с МЛУ-ТБ – длительный процесс и составляет в среднем порядка 18 месяцев, в отличие от амбулаторного лечения лекарственно чувствительного туберкулеза (4–6 месяцев). Схема лечения предусматривает ежедневное контролируемое лечение, причем в ряде случаев прием ПТЛС разделяется на 2 раза в сутки. Нарушение режима лечения МЛУ-ТБ может приводить к возникновению туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью с неудовлетворительным прогнозом заболевания и опасностью дальнейшего распространения высокоустойчивых штаммов. При включении пациента с МЛУ-ТБ в когорту лечения, которое происходит в соответствии с решением консилиума, пациент предупреждается о необходимости длительного контролируемого лечения, в том числе на амбулаторном этапе. Лечение пациента с МЛУ-ТБ всегда сопровождается возникновением побочных эффектов, что будет требовать постоянного взаимного консультирования медработников ПМП и специалистов фтизиатров. При контролируемом лечении пациентов на дому, осуществляемом средними медработниками, врач ПМП посещает пациента на дому не менее одного раза в неделю в течение первого месяца, а затем не менее 1 раза в две недели при удовлетворительном ходе лечения пациента. Во время контрольного посещения необходимо уточнять соответствие остатков медикаментов схеме лечения, наличие побочных эффектов, других проблем организации лечения.
Организация лекарственного обеспечения противотуберкулезными лекарственными средствами
Любой перерыв в лечении и отклонение от схемы лечения в связи с отсутствием одного или нескольких ПТЛС должен восприниматься в качестве чрезвычайной ситуации из-за вероятности развития лекарственной устойчивости. Лекарственное обеспечение пациентов с туберкулезом осуществляется через противотуберкулезные кабинеты районных поликлиник или через сеть противотуберкулезных диспансеров. В случае выписки на амбулаторный этап лечения с привлечением лечебно-профилактических организаций ПМП (кабинета поликлиники, амбулатории, ФАПа) врач туберкулезного отделения стационара сообщает о передаче пациента для амбулаторного лечения за 7 дней до выписки, а уполномоченный медицинский работник ПМП получает ПТЛС на 30 дней лечения. В дальнейшем, лекарства получаются по требованию из учреждений ПМП на период лечения 30 дней с предоставлением в противотуберкулезный кабинет копии карты лечения пациента с отметками о приеме лекарств и отчетом о количестве принятых и пропущенных доз. При возникновении перебоев в снабжении ПТЛС необходимо срочно известить районного фтизиатра.
