Илья Гельберг - Фтизиатрия
При появлении симптомов, подозрительных в отношении проявлений побочного действия ПТЛС, или сопутствующей патологии проводят дополнительные исследования.
После завершения курса лечения пациенту проводят контрольные осмотры, микроскопию мазков мокроты и посевов на МБТ каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение второго года. При появлении респираторной симптоматики проводится клиническое и рентгенологическое обследование.
Ввиду частого развития у пациентов остаточных изменений в легких, после завершения противотуберкулезного лечения целесообразно продолжать прием симптоматических и патогенетических лекарственных средств.
Оценка результатов лечения пациентов, больных туберкулезом
Оценка результатов химиотерапии
Оценка результатов и эффективности химиотерапии пациентов, больных туберкулезом, в соответствии с международной практикой и приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2008г. №19 проводится на основании ежеквартального когортиого анализа.
Когорта – это группа пациентов, диагностированных и зарегистрированных для прохождения лечения в течение определенного периода времени (обычно в течение квартала, года).
Специалист, осуществляющий координацию противотуберкулезных мероприятий на уровне района, должен проводить вогортный анализ исходов лечения ежеквартально и в конце каждого года, сооостааажя утя данные с результатами анализа за аналогичный период предыдущего гола.
Оценка результатов лечения производится с использованием стандартных определений исходов лечения и расчета показателей его эффективности на основе проведенного когортного анализа.
Стандартные определения исходов лечения
Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии и для проведения ежеквартального когортиого анализа в соответствии со стратегией DOTS необходимо использовать стандартные определения исходов лечения пациентов с ТБ.
Излечен – пациент, выделявший МБТ до начала лечения, который полностью прошел курс лечения и у которого подтверждено отсутствие бактериовыделения при микроскопии и/или посеве в конце интенсивной фазы и последних 2 месяцев курса химиотерапии.
Лечение завершено – пациенты, у которых отсутствовало бактериовыделение, прошедшие полный курс химиотерапии, но не соответствующие критериям «излечен», а также пациенты с бактериовыделением, у которых отсутствуют результаты, подтверждающие абациллирование в конце лечения.
Неудача в лечении или неэффективный курс химиотерапии -пациенты, у которых сохраняется или появляется бактериовыделение (микроскопически и/или посевом) на S-ом месяце химиотерапии и позже, а также пациенты, у которых был выявлен МЛУ-ТБ на любом из этапов лечения.
Лечение прервано – пациенты, досрочно прервавшие лечение на 2 и более месяцев подряд.
Умер – пациенты, умершие во время курса химиотерапии от туберкулеза или любой другой причины.
Выбыл – пациенты, выбывшие из-под наблюдения организации, проводившей химиотерапию (в другую административную территорию или ведомство), и результат курса химиотерапии неизвестен.
Успешное лечение определяют как сумму числа пациентов с зарегистрированными исходами лечения «излечен» и «лечение завершено».
Проявления, профилактика и коррекция побочных реакций ПТЛС в процессе химиотерапии
При лечении туберкулеза, особенно ПТЛС второго ряда, возникновение побочных реакций является достаточно частым явлением, хотя лишь немногие из этих реакций вызывают серьезные или продолжительные заболевания и расстройства функций отдельных органов и систем.
Переносимость назначенной схемы химиотерапии у пациентов, больных туберкулезом, особенно с МЛУ, приобретает огромное значение, что связано с ограниченным выбором чувствительных к возбудителю лекарственных средств и более высокой токсичностью ПТЛС второго ряда по сравнению с основными ПТЛС. Поэтому мониторинг, предотвращение и коррекция побочных реакций ПТЛС является одним из непременных условий эффективного лечения пациентов, особенно с МЛУ-ТБ. Несвоевременное и неадекватное ведение пациентов при возникновении побочных реакций на прием ПТЛС повышает риск нерегулярного приема ПТЛС9 что приводит к неудаче в лечении, развитию устойчивости и, в конечном итоге, смерти пациента. Поэтому и врачи, и пациенты должны знать о проявлениях побочных реакций ПТЛС.
При появлении побочных реакций надо оценить: имеются ли другие возможные причины данной симптоматики, тяжесть и вид побочных реакций, время их появления.
Побочные реакции чаще развиваются в впервые 2–3 недели лечения МЛУ-ТБ.
Задача медицинского работника состоит в том, чтобы распознавать и устранить побочные реакции, не прекращая курс лечения ПТЛС, если только реакции не являются слишком серьезными или «острыми». Необходимо также убедить пациента, что следует проявлять разумную терпимость к появлению побочных реакций химиотерапии. В то же время нужно иметь в достаточном количестве лекарственные средства, которые обеспечивают профилактику возникновения или купирование побочных реакций.
Все побочные реакции регистрируются в карте лечения.
Важно не прекращать прием ПТЛС, если побочные реакции не очень серьезные. Некоторые реакции ослабнут со временем. Многие побочные реакции, такие как желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции, боль в суставах, боль в мышцах и расстройства сна, могут и должны быть сняты с помощью вспомогательных лекарственных средств без перерыва в приеме ПТЛС.
Существуют определенные методические подходы, позволяющие устранить или уменьшить выраженность побочного действия ПТЛС. Рекомендуется использовать следующие мероприятия или их сочетания:
1. проводить социально-психологическую поддержку и разъяснительную работу с пациентами, направленную на продолжение приема ПТЛС;
2. изменить время приема ПТЛС (например, переносимость этионамнда может быть лучше, если его давать пациенту ближе ко сну, но фторхинолоны могут вызвать бессонницу, поэтому их не следует давать на ночь);
3. снизить дозу ПТЛС. однако, не более, чем на один весовой класс. Данный подход возможен при условии, что сниженная доза все же обеспечит адекватную концентрацию лекарства в сыворотке крови и не поставит под угрозу выполнение схемы химиотерапии. Например, пациент, совсем неспособный переносить полные дозы циклосерина и протионамида, может удовлетворительно переносить сниженные дозы этих ПТЛС;
4. применять различные протекторы, защищающие органы и ткани пациента, уязвимые в процессе лечения (например, назначить профилактически пиридоксин внутрь ежедневно лицам, особенно чувствительным к развитию изониазид-индуцированной нейропатии: беременным, больным СПИДом, алкоголизмом, диабетом, хроническими заболеваниями печени);
5. назначить симптоматическое лечение, направленное на уменьшение выраженности побочного действия одного или нескольких ПТЛС без их отмены;
6. временно прекратить химиотерапию с проведением лечения симптомов и после их исчезновения возобновить схему лечения. Если побочная реакция неустранима и невозможно определить вызвавшее ее лекарственное средство (например, тяжелая рвота, кожная сыпь или повышение трансаминаз.более чем в три раза), то лучше одновременно прекратить прием всех ПТЛС до тех пор, пока реакция не исчезнет. Прием ПТЛС следует возобновлять в максимально короткие сроки с целью предупреждения развития лекарственной устойчивости;
7. после тяжелых токсико-аллергических реакций, возобновление схемы лечения начинают со сниженной дозы одного ПТЛС в день. Затем назначается второе лекарственное средство, и так далее до полной схемы. ПТЛС, которое вновь вызвало побочный эффект, исключается;
8. в некоторых случаях при полной непереносимости одного ПТЛС можно его заменить другим эквивалентным.
Приведенный комплекс методических приемов по предупреждению и лечению побочных реакций ПТЛС позволяет свести к минимуму отмену их приема и избежать существенного изменения режима XT.
Побочные реакции можно разделить на легкие и тяжелые. В большинстве случаев при их появлении следует предпринять следующие шаги:
1. легкие побочные реакции – немедленно сообщить районному (участковому) фтизиатру и согласовать дальнейшие действия; успокоить пациента; как правило, такие реакции не требуют отмены противотуберкулезной терапии;
2. тяжелые побочные реакции – немедленно отменить прием ПТЛС, вызвавшего реакцию, и сообщить о случившемся местным представителям фтизиатрической службы; направить пациента к районному (участковому) фтизиатру, а при необходимости – в службу неотложной помощи.
