Вейкко Тэхкэ - ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход
Три представленных случая являются примерами различных путей, которыми пограничные пациенты могут реагировать на открытые выражения контрагрессии аналитика. Эти отклики будут варьировать в соответствии с уровнем структурализации эмпирического мира пациента, а также в соответствии с преобладающим у него способом пытаться овладеть собственной агрессией в лечебных взаимоотношениях. Первый случай демонстрирует в своей суровой простоте, что может произойти, когда грубо нарушается хрупкая балансировка избыточной агрессии пограничного пациента. Представляется вероятным, что неожиданная агрессивная вспышка врача была воспринята пациентом как лишившая его не только образа врача как «абсолютно хорошего» объекта, но и его привычной разрядки агрессии. Резкая объектная утрата с переполненностью агрессией сделала сохранение переживания Собственного Я остро невозможным, приведя к его конкретной импульсивной деструкции.
Во втором случае образ аналитика как хорошего объекта также был утрачен, но пациентка смогла продолжить свои взаимоотношения с аналитиком как с отдельным объектом, прибегая к временному параноидному решению. Этот случай также показывает, что агрессивное поведение аналитика, когда оно повторяет инфантильные травмы пациента, может навсегда разрушать хорошие перспективы для действия в качестве нового эволюционного объекта для пациента.
Наконец третья пациентка развила защитную идеализацию аналитика, последовавшую после выражения им своего гнева и угрозы прекратить лечение пациентки. В отличие от идеализации образа аналитика в качестве нового эволюционного объекта, эта защитная идеализация привела не к структурообразующим интернализациям, а к возвышению образа аналитика над всякой фрустрацией-агрессией, которая была бы необходима для мотивации и приведения в движение таких интернализаций. Эта пациентка стала послушной ученицей божественной власти и наслаждалась относительной психической стабильностью под всемогущей защитой аналитика, в то время как ее психические переживания агрессии были заменены соматическим канализированием не допускаемых до разрядки давлений влечений. Однако ее ситуация стала непереносимой после утраты идеализируемого ею аналитика, к которому она никогда не была в состоянии развить индивидуальное отношение и от которого поэтому она была неспособна отказаться и оплакать его. Вместо этого она показала неспособность к этому, развив депрессивное состояние, когда за утратой аналитика в качестве внешнего объекта последовала неспособность пациентки сохранять образ аналитика живым в качестве психически представленного хорошего интроекта.
Ни в одном из вышеприведенных примеров пациент не переживал и не делал то, что от него ожидал врач в качестве отклика на его свободное выражение контрагрессии. Гипотезы, согласно которым пограничный пациент будет чувствовать облегчение, когда он .ощутит, что у аналитика есть агрессивные чувства, сходные с его собственными, не срабатывают, когда пациент является мишенью для таких чувств. Вместо этого открытое направление аналитиком своей агрессии на пациента неизменно переживается последним как несущее угрозу и разрушительное для его хрупкого равновесия черно-белого переживания мира. Независимо от того, проистекает ли открытая агрессия от пациента или от аналитика, она является признаком неудачи в обращении с фрустрацией структурированным и адаптивным способом. Открытие того, что у аналитика нет никаких лучших, чем у пациента, способов переживать и справляться с фрустрациями в аналитических взаимоотношениях, может усилить тревогу пограничного пациента до крайней черты.
Помимо подлинного контрпереноса, большая часть агрессии, которую аналитик спланированно выражает пациенту, в основном проистекает от его комплиментарных и эмпатических откликов на вербально и невербально передаваемые пациентом способы переживания себя и аналитика. В большинстве случаев сообщаемые пациентом агрессивно окрашенные самостные и объектные репрезентации принадлежат к его нарушенным и задержанным ранним взаимоотношениям и являются таким образом информативными о природе и истории эволюционной неудачи пациента. Как таковые самостные и объектные репрезентации пациента являются трансфе-рентными по своей природе, что делает неизбежным идентификацию аналитика с ними и проигрывание этих ролей и функций, для того чтобы активно войти в трансферентный мир пациента.
Однако, хотя повсеместно признается, что активное принятие аналитиком трансферентных ролей и функций в аналитических взаимоотношениях лишает аналитика его позиции в качестве нового эволюционного объекта и поставщика аналитического понимания, активное принятие аналитиком функции трансферентного агрессора для пограничного пациента, по-видимому, является, по крайней мере потенциально, фазово-специфически прямо вредоносным действием с точки зрения пациента. Нехватки в психической структуре пограничного пациента характерно отражают недостатки в его ранних структурообразующих взаимодействиях, препятствуя установлению им константности Собственного Я и объекта. Эти нехватки часто связываются с некоторой комбинацией недостаточной базисной безопасности, обилием фрустраций и отсутствием фазово-специфически идеализируемых моделей для функционально-селективных идентификаций. Это означает, что в тех областях, где не произошла интернализация и где функциональный объект остался носителем неинтер-нализованных структур пациента, фрустрация может быть представлена лишь как недостаточно сдерживаемая нар-циссическая ярость. Это агрессия, получаемая аналитиком через его комплиментарные и эмпатические отклики на вербальные и невербальные коммуникации пациента. Данная агрессия особенно информативна относительно определенных областей, где у пациента отсутствует структура и где поэтому он отчаянно зависит от функционального объекта. В этой ситуации решающе важно, как аналитик концептуализирует аналитические взаимоотношения и свою собственную роль в них. Если он считает, что его функция состоит в помощи пациенту в возобновлении его задержанного структурообразобания, аналитик будет стремиться активировать структурообразование, снабжая пациента фазово-специфическими мотивациями и моделями для интернализации. Если аналитик остается пассивным или подходит к пациенту иными, чем фазово-специфические подходящие пути, он склонен содействовать статус-кво в трансферентном продолжении пациентом своих задержанных форм переживания и привязанности. Если он пытается стать пациенту новым родителем, конкретно пытаясь компенсировать ранние фрустрации и де-привации пациента, он склонен чрезмерно интенсифицировать перенос пациента и лишать его перспектив использовать аналитические взаимоотношения для возобновления психического развития. Однако если аналитик отыгрывает собственную контрагрессию, которая специфически информативна относительно нехватки структуры у пациента, он не только поступает несправедливо, наказывая пациента за его патологию, но и рискует повторить первоначальные инфантильные травмы пациента в текущих взаимоотношениях, а также дает им возможность стать ятрогенными, с результатами, схожими с теми, которые были представлены в вышеприведенных случаях.
До тех пор пока аналитик осознает, что его агрессивное поведение в связи с собственными фрустрациями в аналитических взаимоотношениях является ошибкой, которую следует как можно тщательнее исправить, нет серьезной угрозы того, что лечение может быть прервано или заменено воспитывающим обучением. Однако когда агрессивные тирады аналитика рационализируются как терапевтически оправданные или даже возводятся в руководящий принцип в лечении, не останется места для психоаналитического лечения как попытки обеспечить пациента корректно схваченным и переданным аналитическим пониманием. В определенных группах и институтах стило модным считать проявление агрессии аналитика в лечебной ситуации признаком скорее приветствуемой терапевтической смелости, нежели прискорбной неудачи в понимании и неспособности обращаться с данной ситуацией аналитическим образом. Бихе-виоральные изменения запуганного пациента будут затем восприниматься в основном как доказательство корректности линии действия врача.
Понимание внутренней ситуации пациента является наилучшим противоядием против фрустрации аналитика в его работе. Оно устраняет чувство, что пациент умышленно разочаровывает и терроризирует аналитика как личность. Когда аналитик понимает, что и кого он представляет для пациента, беспомощное повторение стереотипных моделей последнего, обусловленных его закрытым трансферентным миром, будет значительно меньше раздражать аналитика. Он будет чувствовать себя намного менее отвергаемым пациентом, более остро осознавая, что у него нет оснований для требования, чтобы пациент следовал желаниям аналитика, не говоря уже о санкционировании нападок на пациента за его патологию – то самое, что стало причиной его обращения к аналитику.
