Вейкко Тэхкэ - ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход
Другая большая группа причин для обилия агрессивных содержаний в эмпирических мирах аналитиков, лечащих пограничных пациентов, обусловлена тем фактом, что эти агрессивные содержания в большой степени представляют собой комплиментарные и эмпатические отклики аналитика на вербальные и невербальные послания пациента, сообщающие аналитику об агрессивно заряженных само-стных и объектных'репрезентациях пациента и предлагаемых пациентом ему для идентификации.
Чрезмерная фрустрация, которую склонны испытывать многие аналитики в своей работе с пограничными пациентами, вкупе с обилием агрессии в информативных откликах аналитика на пациента и его послания будут неизбежно увеличивать уязвимость такого переживания для контрпереносных вовлеченностей. Однако даже без мобилизации подлинного контрпереноса само отсутствие установившейся у аналитика практики полагаться и в полной мере использовать свои эмоциональные отклики на пациента как информативные о последнем, как правило, будет приводить аналитика к защитной реакции на передаваемую агрессию пограничного пациента.
Общей чертой различных форм защиты аналитика от агрессивных манифестаций пограничного пациента является отказ аналитика от своей роли в качестве нового эволюционного объекта для пациента. Отказываясь от своей функции поставщика аналитического понимания для пациента, аналитик в результате неизменно будет все больше погружаться в трансферентную область переживаний пациента.
Наиболее распространенным защитным отношением аналитика в качестве отклика на трансферентные обвинения и критику пациента является защита себя на псевдореалистическом уровне. Это может быть один из наименее вредных способов, которым аналитик отказывается в защитных целях от своих намерений понимания, но все же этот способ, в особенности когда он становится привычным, долговременным, может эффективно мешать или вообще воспрепятствовать аналитику действовать в качестве фазово-специфически способствующего развитию объекта для пограничного пациента.
Уход от эмоционального контакта с пациентом, видимо, представляет более серьезную защитную реакцию со стороны аналитика на враждебные нападки и критику пациента. Как правило, в защитный уход аналитика вовлечена нарциссическая обида, а также мстительное покидание пациента. Когда к этой форме защиты, часто рационализируемой как тщательное следование аналитической нейтральности и воздержанию, неоднократно прибегают с одним и тем же пациентом, в это, как правило, вовлечен контрперенос аналитика. Само собой разумеется, что если и когда аналитик отрезает свое восприятие значимых посланий от мира переживаний пациента, невозможно никакое аналитическое понимание пациента, а также никакие взаимодействия с ним, которые могли бы считаться психоаналитическим лечением.
Несомненно, что наиболее деструктивным защитным откликом аналитика на агрессивные манифестации пограничного пациента будет его открыто выраженная контрагрессия. Что делает данный предмет обсуждения особенно проблематичным, так это то, что все большее число авторов утверждает, что при обращении с агрессивной и самодеструктивной вербализацией и поведением пациента следует рекомендовать целенаправленное и даже драматизируемое выражение контрагрессии аналитика (Little, 1951; Searles, 1965, 1979; Epstein, 1979; Bellas, 1983; Gorkin, 1987). Обобщая рекомендацию Винникотта (1949) относительно таких частичных раскрытий в лечении избранных групп пациентов, эти авторы хотят сделать такое раскрытие обычно применяемым и якобы эффективным терапевтическим инструментом, заставляющим пациентов с тяжелыми расстройствами, как говорится, «признать свою агрессию и ее воздействие на аналитика».
Хотя спорная природа оправданий для раскрытия аналитиком своих личных эмоциональных содержаний пациенту уже демонстрировалась в предыдущем разделе, сходные оправдания для целенаправленного выражения контрагрессии аналитиком представляются даже еще более несостоятельными. Нижеследующие краткие презентации случаев могут проиллюстрировать некоторые более реалистические ожидания развития состояний пациентов и лечебных взаимоотношений после выраженной аналитиком контрагрессии, чем те, в которые верят сторонники такой процедуры.
Первый случай был рассказан мне коллегой, который начал собственный личный анализ главным образом под впечатлением результата лечения им пограничного пациента. Пациент был холостяком средних лет, на которого врач все более сердился из-за самодеструктивного поведения пациента между сессиями. Пациент вроде бы с благодарностью принимал конфронтации с реальностью и интерпретации аналитика, однако не показывая какого-либо улучшения своего поведения вне лечения. Врач начал думать, что, возможно, данный пациент никогда не сможет почувствовать и показать свою реальную и открытую агрессию в лечебных взаимоотношениях, если ему не покажут, что он делает по отношению к своему врачу и если на него не будет направлен справедливый гнев врача. Наконец однажды врач позволил себе дать волю гневу, говоря пациенту едва контролируемым голосом, что тот разрушает все, что он получает, что он притворно соглашается с тем, что он получил от врача, лишь для того, чтобы на следующий день превратить все это в дерьмо и бросить в лицо врачу. Пациент ничего не сказал, пошел домой и застрелился.
В другом случае молодая и весьма смышленая пограничная пациентка лечилась у молодого аналитика, который консультировался со мной по поводу кризиса в лечении. Аналитик в течение нескольких месяцев подвергался крайне злобным оскорблениям и острому сарказму со стороны пациентки. Классические интерпретации переноса не работали, пациентка также не реагировала благоприятным образом на попытки аналитика интенсифицировать атмосферу поддержки в аналитическом сеттинге. Будучи истощенным и думая, что только мазохист станет продолжать такую разновидность взаимоотношений, аналитик наконец решил отплатить пациентке той же монетой, выражая ей свой «оправданный» и «объективный» гнев. В следующий раз, когда пациентке удалось спровоцировать его на гневный выпад, аналитик сказал ей, что ее постоянная враждебность и обесценивание вызвали у него к ней интенсивную неприязнь и что он не уверен, сможет ли он продолжать с ней работать, если ее враждебное поведение будет продолжаться. Откликом пациентки не было возрастание чувства реальности, это также не привело к восприятию аналитика как подлинного и человечного. За выражением аналитиком своего гнева также не последовало осознание пациенткой своего воздействия на аналитика. Вместо этого пациентка реагировала крайне возросшей враждебностью, утверждая, что аналитик обманывал ее, притворяясь, что она и ее лечение ему интересны, тогда как в действительности он питал к ней сильную враждебность. Она угрожала написать о злоупотреблении аналитика доверием, требуя, чтобы он возвратил ей деньги, которые она ему добросовестно платила. Она отказалась лежать на кушетке, так как не могла чувствовать себя в безопасности, когда аналитик находился сзади нее. Оказалось, что хотя параноидальная реакция пациентки была обратимой, выраженный аналитиком гнев повторил некоторые из первоначальных травм пациентки и лечебные взаимоотношения нельзя было спасти. К счастью, было возможно лучше помочь пациентке в последующем лечении с другим аналитиком.
Третий пример реконструируется из записей женщины средних лет, которую лечили в психиатрической больнице от депрессивного состояния. Пациентка в течение шести лет проходила анализ по причине своего высокоуровневого пограничного расстройства. В начале анализа она выливала упреки и критику на своего аналитика, пока однажды аналитик грубо и явно раздраженно не сказал ей, что если пациентка не прекратит свои неконтролируемые агрессивные нападки, он прекратит ее лечение. Поведение пациентки мгновенно изменилось, казалось, что вся ее направленная на аналитика агрессия прошла. Начиная с этого времени, она, казалось, напряженно работала над своими проблемами, получала существенное, хотя главным образом интеллектуальное знание о себе и развила непоколебимую идеализацию аналитика, которого считала божественным. Все время, пока продолжался анализ, она оставалась существенно свободной от расстраивающих психических симптомов, но демонстрировала случающиеся временами приступы мигрени, а также умеренно повышенное кровяное давление. Однако два года спустя после вызванного главным образом аналитиком окончания анализа она была госпитализирована в психиатрическую больницу в связи с депрессией с суицидальными побуждениями.
Три представленных случая являются примерами различных путей, которыми пограничные пациенты могут реагировать на открытые выражения контрагрессии аналитика. Эти отклики будут варьировать в соответствии с уровнем структурализации эмпирического мира пациента, а также в соответствии с преобладающим у него способом пытаться овладеть собственной агрессией в лечебных взаимоотношениях. Первый случай демонстрирует в своей суровой простоте, что может произойти, когда грубо нарушается хрупкая балансировка избыточной агрессии пограничного пациента. Представляется вероятным, что неожиданная агрессивная вспышка врача была воспринята пациентом как лишившая его не только образа врача как «абсолютно хорошего» объекта, но и его привычной разрядки агрессии. Резкая объектная утрата с переполненностью агрессией сделала сохранение переживания Собственного Я остро невозможным, приведя к его конкретной импульсивной деструкции.
