Валерий Астапов - Тревожность у детей
Методика АМТ не требует от пациентов идентификации причин или стимулов, ускоряющих их реакцию тревоги. Другими словами, пациент, испытывающий состояние общей тревоги, не обязан давать точную формулировку типа: «Я чувствую беспокойство всякий раз, когда оказываюсь в центре внимания и должен высказываться утвердительно».
Вместо этого ощущение тревоги само по себе применяется для обучения пациента. Таким образом, пациенту или пациентке всего лишь нужно вспомнить последний приступ тревоги. Затем пациент получает указание восстановить свои ощущения в этот период: к примеру, был ли этот приступ тоски или обреченности, либо он выражался в форме других осознанных ощущений, либо посредством усиленного потоотделения или другими физическими признаками. Таким образом, пациент обучается обращать внимание на симптомы, которые являются выражением активации состояния тревоги. На последующих стадиях АМТ пациенты получают навык идентификации осознаваемых или физических симптомов, которые служат сигналом начальных стадий активации тревоги. Ответные реакции релаксации применяются вновь, и на данной стадии используются как метод предотвращения более серьезных приступов активации беспокойства. Таким образом, пациент обучается релаксации, методу, который позволяет ему справиться с беспокойством и предотвратить нарастающие симптомы тревоги. Выполнение домашнего задания преследует несколько целей: усилить навык релаксации в различном окружении, способствовать распространению полученного навыка за пределы терапевтической среды, а также в качестве шага по предотвращению тревоги. Теоретически техника АМТ обучает пациента отвечать на признаки (симптомы) тревоги с помощью релаксации, которая обеспечивает формирование нового паттерна поведения, основанного на самоконтроле. Таким образом, занятия АМТ представляют собой обучающую технику с включением практических навыков самоконтроля, предназначенных для применения в реальных жизненных ситуациях. Указанный метод контроля тревоги может использоваться в сочетании с другими средствами терапии, усиливая их эффективность, при условии что пациент будет иметь возможность первоначально снизить общий уровень тревоги.
Основными или основополагающими характеристиками методики АМТ являются управляемые психические образы, активация тревоги и релаксация для достижения самоконтроля. Управляемые психические образы включают создание релаксационных образов для усиления релаксационного ответа и образов, активирующих тревогу для ускоренного формирования состояния тревоги. Активация тревоги ускоряет во время занятий с целью обучить пациента применению релаксации для снижения тревоги. Таким образом, пациент получает возможность первоначально практиковать навыки контроля тревоги в безопасной терапевтической среде до того, как он получит домашнее задание по применению полученных навыков в реальных жизненных ситуациях.
Подобно некоторым другим бихевиористским подходам, АМТ также опирается на самонаблюдение и признает, что пациенты могут различаться по своим когнитивным и физиологическим паттернам поведения. Что касается самонаблюдения, АМТ поощряет данную деятельность посредством требования от клиентов ежедневного заполнения дневников наблюдений. Так, например, дневник наблюдений за реакциями релаксаций предусматривает ведение записей каждого случая релаксации в домашних условиях, глубину достигнутой релаксации и успешность снижения тревоги. Позже таким же образом ведутся записи случаев применения релаксации для снижения тревоги. Преимущество подобных записей наблюдений заключается в удобстве проверки выполнения заданий терапевтом: он проверяет правильность применения клиентом практических навыков терапии и может оценить результаты его достижений. В начале каждого занятия проводится обзор дневников наблюдений с целью определить степень достигнутого прогресса и спланировать следующее занятие. Так, если по данным журнала наблюдений или собеседования пациент не выработал навыков управления релаксацией на первом занятии, материал первого занятия повторяется. Если из последующих записей очевидно, что пациент не достигает успеха в управлении тревогой в реальных жизненных ситуациях, повторяются соответствующие занятия АМТ.
В конце каждого занятия также выделяется время на его обсуждение. Во время обсуждения терапевт выявляет признаки успешности проведенного занятия и выясняет другие вопросы. Так, например, на занятиях, использующих психологические образы для активации тревоги, терапевт проверяет, испытывал ли пациент действительные ощущения активности тревоги. А во время релаксационных занятий – какие из методов обучения помогли пациенту ощутить релаксацию. При развитии образной визуализации были ли элементы описания, которые способствовали воспроизведению психических образов.
Что касается соотношения когнитивных и физиологических паттернов поведения, отмечено, что некоторые пациенты ощущают тревогу в основном в форме когнитивных реакций, проявляя при этом незначительные физиологические симптомы. С другой стороны, есть пациенты, которые ощущают очень сильные физиологические симптомы при низком уровне когнитивных признаков. АМТ предлагает технику, нацеленную на обеспечение терапии пациентов обоих типов, а также пациентов, у которых тревога проявляется в сочетании когнитивных и физических реакций. Хотя некоторые элементы методики АМТ имеют сходство с другими методами поведенческой терапии, основанной на применении релаксации, АМТ обладает некоторыми особенностями.
Методика АМТ нацелена на самоконтроль посредством постепенного увеличения степени ответственности, требуемой от пациента. В целом указанное увеличение степени самоконтроля осуществляется посредством снижения активного участия терапевта в пользу активного участия клиента.
Второй характеристикой АМТ является применение домашних заданий для усиления генерализации. При выполнении подобных заданий пациент должен научиться переносить навыки, полученные во время терапии, в условиях реальной жизни за пределами терапевтического кабинета. Это значит, что пациенты должны проявлять способность управлять тревогой не только во время занятий, но и в реальной жизни еще до окончательного достижения целей и задач терапии.
Третьей характеристикой АМТ является постоянное акцентирование важности самоконтроля. Обучение, снижение роли терапевта и выполнение домашних заданий – все это в конечном итоге нацелено на осознание пациентами того факта, что они обучаются навыкам, которыми они смогут распоряжаться по своему усмотрению. То есть, данный метод состоит в том, что пациент получает навык, который становится собственностью пациента и может использоваться им по своему усмотрению.
Четвертой характеристикой АМТ является признание того факта, что познавательные аспекты могут быть частью реакций тревоги или частью первоначальной последовательности симптомов, ускоряющих наступление состояний тревоги. Следовательно, часть обучения посвящена рассмотрению познавательных элементов.
Одним из побочных эффектов АМТ, который связан с аспектом самоконтроля, является возрастание продуктивности деятельности. АМТ структурирована таким образом, что пациент испытывает не только активацию тревоги, но и овладевает способностью устранять тревогу с помощью релаксации. Посредством переживания данного опыта самоконтроля пациент получает непосредственное знание о том, что он действительно приобретает новый навык. Применение данного навыка в домашних заданиях еще более увеличивает продуктивность деятельности.
Наконец, положительная сторона методики АМТ заключается в том, что каждое занятие проводится в соответствии с тщательно расписанными этапами. Таким образом, новый терапевт может точно определить, чему посвящено каждое занятие.
Продолжительность каждого занятия составляет около 60 минут, при интервале между занятиями около 1 недели (возможно сокращение интервала между занятиями в зависимости от успехов пациента, достигнутых во время занятий и при выполнении домашних заданий и заполнении журнала наблюдений). После первого занятия каждое последующее занятие начинается с короткой предварительной беседы, которая позволяет выяснить, выполнял ли пациент полученное домашнее задание и каких успехов он добивался в снижении беспокойства. В конце каждого занятия также проводится небольшое собеседование, которое позволяет определить, насколько хорошо пациент овладел навыками, полученными во время занятий, и что способствует их усилению.
Исследования АМТ предполагают возможность применения данной методики для широкого спектра терапии расстройств и в различных ситуациях, в которых работают практические психологи. Сюда могут быть отнесены следующие виды практического применения АМТ:
