Валерий Астапов - Тревожность у детей
Эффективность самоподготовки подтверждается также рядом исследований отдельных случаев (Graziano et а1., 1979). Хотя этот подход к уменьшению страха и тревожности может быть потенциально полезен, необходимо получить подтверждение полученным результатам в дальнейших исследованиях (Werry, 1980).
В данном случае поражает параллель между этим когнитивным подходом и самомоделирующим подходом Dowrick. Возможно, что результатом самомоделирования (и моделирования в целом) является такая же самоподготовка типа компетентности.
В заключение необходимо отметить малочисленность исследований, проведенных на детях. Совершенно ясно, что методики, используемые во взрослой психотерапии (например, контробусловливание), могут быть абсолютно неэффективны при лечении детских расстройств. Дети могут быть когнитивно незрелы для того, чтобы активно участвовать в очень сложных психотерапевтических процедурах. Graziano et а1. отмечают еще три недостатка исследований в этой области. Во-первых, большинство работ по ослаблению страха у детей имело дело со слабым или умеренно-сильным страхом, и неизвестно, смогут ли эти методы справиться с очень серьезными нарушениями. Во-вторых, изучался ограниченный круг страхов. Наконец, используемая терминология часто неточна или слишком сложна, что затрудняет выведение твердых, четких заключений.
Хотя бихевиоральная терапия до сих пор еще находится на начальной стадии своего развития, уже существуют достаточно убедительные доказательства, показывающие как ее существенное значение, так и то, что хотя она и не является панацеей от всех расстройств, тем не менее в некоторых случаях можно продемонстрировать ее превосходство по отношению к отдельным методам психотерапии.
Использование психотерапии – это тот случай, когда «еще надо доказывать» (Werry, 1978), хотя мало кто будет возражать против гуманной, простой, поддерживающей психотерапии. В психотерапии пока недостаточно ясных, однозначных диагностических показаний к применению определенных техник, ибо настоящая оценка эффективности терапии требует сравнения данного лечения с другими типами лечения, выяснения, насколько его применение оказывается полезнее и как долго сохраняются положительные результаты лечения.
Если детская психиатрия и детская психология хотят упрочить свое умение влиять на детскую тревожность, то они должны быть готовы к оценке своих методов терапии.
Приложение 1
Обучение релаксации
Прежде чем использовать этот метод[4], необходимо учитывать ряд положений, позволяющих составить представление о том, в каких случаях его применение является наиболее желательным. Важно понимать, что тренинг по релаксации нельзя начинать, не заручившись согласием детей, не договорившись с ними о сотрудничестве. Необходимо тщательно изучить «жизнедеятельное пространство», в котором возникает определенное поведение ребенка. Иногда в результате этого исследования становится ясно, что в данной ситуации тренинг по релаксации – не самое лучшее средство для облегчения состояния тревожности или, по крайней мере, его следует сочетать с другими методами. Тому, кто будет проводить тренинг, обязательно надо знать о всех возможных его последствиях. Необходимо учитывать индивидуальные особенности того, кого обучаешь релаксации. Наконец, хотелось бы отметить, что тренинг по релаксации не является универсальным средством на все случаи жизни.
До начала обучения релаксации желательно еще раз проанализировать все факторы, влияющие на положение ребенка в континууме «напряженность… релаксация». Эту информацию можно получить, следуя представленной схеме:
Уточнение и постановка проблемы
1. Сформулируйте проблему.
2. Кто провоцирует проблему? (Родители, учителя, сам ребенок).
3. Какова ее точная природа? Связана ли она с тревожностью?
4. Как ребенок проявляет тревожность? (Сердится, плачет, боится, волнуется, убегает, цепляется за взрослых, чувствует тошноту, ощущает непонятную боязливость).
Анализ ситуации
1. В какой ситуации (или ситуациях) встречались уже случаи тревожного поведения?
2. Является ли сейчас ситуация (или ситуации) такой же, какой она была в прошлом?
3. Возможно ли, чтобы сам ребенок или, что более предпочтительно, взрослый (близкий ребенку) произвел определенные изменения в ситуации (или ситуациях)?
Социальное окружение
1. Какие взрослые из окружения ребенка являются для него наиболее значимыми? (Родители, родственники, учителя и т. д. Их взаимодействия с ребенком могут быть: позитивными, негативными, смешанными).
2. Существует ли какая-то взаимосвязь тревожного поведения ребенка и его взаимодействия с кем-либо из значимых взрослых?
3. Если поведение взрослого повлекло за собой тревожность ребенка, то возможно ли убедить взрослого изменить подобное поведение?
Личностные установки ребенка
1. Осознает ли ребенок наличие проблемы?
2. Если ребенок признает наличие проблемы, то желает ли он что-либо изменить?
3. Если он не понимает, что изменение поведения может улучшить ситуацию, то возможно ли, чтобы он это понял после разъяснений?
4. В состоянии ли ребенок следовать инструкциям тренинга по релаксации?
5. Будет ли он в состоянии использовать инструкции самостоятельно (без руководства взрослого) или же руководство взрослого необходимо?
Изучение полученной информации позволит ответить на вопрос, достаточно ли тренинга по релаксации или же предпочтительнее другие методы, например, изменение стиля (модификация) поведения.
Важной составной частью овладения тренингом по релаксации является способность определить верный метод применительно к конкретному ребенку или конкретной проблеме. Иногда даже важно в нескольких местах вставить в текст на аудиокассете имя ребенка (персонализировать задание).
Во многих пособиях по тренингу указывается требование, чтобы текст инструкции был записан на пленку. Это вызвано многими причинами. Главная – дать ребенку такую технику, которую он мог бы использовать самостоятельно. Важно также свести к минимуму уровень поддержки, получаемой во время занятий.
Действуя подобным образом, мы добиваемся того, что взаимоотношения деперсонализированы (на них не влияет ни голос, ни маневры терапевта). Так как эти занятия продолжительны, то понятна необходимость такого требования. Существенное замечание касается того, чей голос будет записан на пленку. Важно, чтобы этот голос был искренним и как можно меньше походил бы на голос какого-либо хорошо известного ребенку человека.
Тренинг по релаксации
Этот метод состоит из пяти этапов. Предполагается, что три из них будут проведены специалистом, а два других должны быть записаны на аудиокассету.
Первый этап
Состоит из интервью, проведенного с ребенком, во время которого обсуждается проблема (или проблемы). Основная цель этого интервью двояка. Во-первых, необходимо определить, лежит ли в основе этой проблемы тревожность, напряжение или же какие-то другие формы неконтролируемого эмоционального состояния. В этом интервью должно быть уделено внимание событиям из жизни ребенка, предшествующим возникновению проблемы, и тому эмоциональному состоянию и поведению, которые они вызывали.
Второй важной целью интервью является выяснение того, видит ли ребенок сам наличие проблемы. Но очень велика вероятность того, что внимание терапевта к проблеме было привлечено кем-либо, но не самим ребенком. Если ребенок сам осознает свою проблему, то очень важно определить, а есть ли у него желание делать что-либо (изменить что-либо). Очень важно внушить ребенку, что если какое-либо поведение часто подкрепляется, то оно при этом усиливается с каждым разом и чаще повторяется. То, что для взрослого выглядит часто как «проблема» поведения ребенка, для самого ребенка является способом действия.
Второй этап
Получив согласие ребенка в том, что ему нужен тренинг по релаксации, необходимо провести второе интервьюирование. В этой беседе терапевт дает разъяснение о целесообразности такого тренинга, т. е. создает условия для более успешного его проведения. Уровень объяснений зависит от возраста и развития ребенка. Некоторым детям нужно дать самое детальное объяснение, а беседуя с другими, можно ограничиться постановкой задачи. В этой же беседе ребенка знакомят с магнитофонной записью, по которой он в дальнейшем будет работать.
Третий этап
Этот этап состоит в том, что ребенок самостоятельно работает с первой из двух записанных на аудиокассету программ по релаксации. Желательно помочь ребенку ощущать чувство релаксации, противопоставляя его чувству мышечного напряжения. Нами дается примерный текст, изучив который, можно составить свою программу. При этом следует помнить о том, что составленный вами текст должен быть адаптирован относительно уровня развития конкретного ребенка, с которым вы занимаетесь. В тексте оставлены пробелы для того, чтобы вы могли внести имя ребенка. Ребенку необходимо лечь и слушать лежа аудиокассету. Обычно, предполагается, что запись № 1 нужно прослушивать один раз в течение недели и только потом приступить к прослушиванию записи № 2. Во время этой же беседы устанавливается день следующей встречи с терапевтом. Обычно это происходит через две недели, когда ребенок уже поработал с записью № 1 и перешел к записи № 2.
