Михаил Шальнов - Реабилитация после инфаркта миокарда
Курорты – местности, располагающие природными лечебными средствами (источниками минеральных вод, лечебными грязями, благоприятным климатом), где имеются бальнеотехнические, гидротехнические сооружения, санатории и другие учреждения для лечения и отдыха.
Наша страна славится богатейшими месторождениями минеральных вод и лечебных грязей, разнообразными местностями с благоприятным климатом. По характеру природных лечебных средств курорты делят на три группы: бальнеологические, грязевые и климатические. На бальнеологических курортах основной лечебный фактор – минеральные воды, применяемые в виде ванн, душей, купания в бассейнах, для питья гидрокарбонатные, хлоридные и сульфатные, натриевые, кальциевые, магниевые и другие воды, а также для ингаляций, промываний, клизм, орошений и полосканий. На грязевых курортах используется иловая грязь соленых озер и лиманов, сапропелевая (иловая грязь пресных озер), торфяная (пресная и минерализованная). Основные виды лечения на грязевых курортах – грязевые аппликации и тампоны. На климатических курортах используются климатические факторы, целебные особенности которых обусловлены географическим положением местности, ее рельефом, растительностью и высотой над уровнем моря. Основные виды лечения на климатических курортах – воздушные и солнечные ванны, а также купания.
Важное значение имеет правильный медицинский отбор на санитарно-курортное лечение, осуществляемый строго по показаниям. Проводят отбор врачи поликлиник, медсанчастей, диспансеров и др. При наличии показаний больному выдают справку, где указывают тип рекомендуемого курорта, вид лечения (санаторного или амбулаторного) и наиболее благоприятное для этого время года (сезон). Такая справка служит основанием для получения путевки на курортное лечение в профсоюзном комитете по месту работы или учебы. Перед поездкой на курорт лечащий врач выдает больному санитарно-курортную карту, которая предъявляется в санатории.
Основным типом лечебно-профилактического учреждения является санаторий, обеспечивающий больному лечение, проживание, питание и пр. На многих курортах проводится амбулаторно-курсионное лечение в курортных поликлиниках и других общекурортных лечебно-диагностических учреждениях. Амбулаторные больные размещаются в пансионатах, гостиницах и на частных квартирах, арендованных у населения. Такое лечение назначают больным, не нуждающимся в строгом режиме и постоянном наблюдении медперсонала.
Каждый больной должен соблюдать курортный, санаторный и назначаемый врачом индивидуальный режим лечения и отдыха. Это важное условие успешного лечения. При некоторых заболеваниях лечение дает лучшие результаты в привычных климатических условиях. Поездка на дальние курорты, связанная с переменой климата, может осложнить течение ряда болезней, особенно у пожилых людей, а также у детей и подростков. Прежде всего это относится к больным некоторыми формами туберкулеза, больным, перенесшим тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт и др.), а также хирургические операции. Прежде чем поехать на курорт, нужно обязательно обратиться за советом к лечащему врачу. Только он может правильно подобрать курорт и рекомендовать наиболее благоприятное для больного время года (некоторые заболевания с большим успехом лечат зимой, осенью или весной). Недопустим самовольный выбор того или иного курорта, так как в ряде случаев это может привести к обострению заболевания. Такая система курортного лечения в целом вполне обоснованна и у многих больных дает хорошие результаты.
Определение трудоспособности. В реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее сложны и недостаточно разработаны определение утраты трудоспособности и трудоустройство. Эти вопросы решают главным образом на основании результатов обычного клинического обследования больного, а также электрокардиографии, рентгенографии, фазового анализа и т. д. Не отрицая большого значения этих методов в оценке состояния больного, следует признать, что они не дают полного представления о функциональных возможностях сердечно-сосудистой системы.
При определении трудоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда, следует исходить из следующих основных положений:
1) больные с застойной сердечной недостаточностью, как правило, нетрудоспособны;
2) больные с ежедневными приступами стенокардии напряжения и покоя (хроническая коронарная недостаточность III степени), не уступающими длительной и интенсивной терапии, также нетрудоспособны;
3) при скрытой сердечной недостаточности и ежедневных приступах стенокардии напряжения (хроническая коронарная недостаточность II степени) больные ограниченно трудоспособны при условии активной поддерживающей терапии. Возвращение к труду обусловлено индивидуальными показателями толерантности к физической нагрузке и возможностями трудоустройства;
4) больные с неежедневными приступами стенокардии напряжения и невротическими болями в области сердца трудоспособны. Нуждаются в трудоустройстве лица, занимавшиеся до заболевания тяжелым и умеренно тяжелым физическим трудом, работавшие в ночные смены, а также те, чья работа была связана с большим психоэмоциональным напряжением;
5) при отсутствии жалоб, нарушений сердечного ритма и скрытой недостаточности, а также при высокой толерантности к физической нагрузке больным можно разрешить умеренный физический труд в дневные часы с повременной оплатой и без большого психоэмоционального напряжения.
Наименьшая длительность временной нетрудоспособности наблюдается у больных, перенесших мелкоочаговый, а наибольшая – обширный трансмуральный инфаркт миокарда. В основном окончание временной нетрудоспособности при различных формах инфаркта миокарда совпадает со средней длительностью восстановительного периода по данным клинико-инструментальных исследований. Сопутствующая гипертоническая болезнь не оказывает существенного влияния на длительность нетрудоспособности, однако неблагоприятно отражается на ее восстановлении. На длительность временной нетрудоспособности заметнее влияет сердечно-болевой синдром. Исследование на велоэргометре дает представление о резерве коронарного кровообращения и общей физической подготовленности больного. Толерантность к физической нагрузке можно считать удовлетворительной лишь тогда, когда при выполнении нагрузки не было признаков ее чрезмерности, а пульс не достиг величин, характерных для субмаксимальных нагрузок. В противном случае толерантность больного к физической нагрузке считают неудовлетворительной. Удовлетворительная толерантность к физической нагрузке практически означает отсутствие стенокардии покоя и ежедневных приступов стенокардии напряжения у больного. Они обычно возникают лишь при быстрой ходьбе, при подъеме в гору, по лестнице и так далее, т. е. при повышенных физических нагрузках. При удовлетворительной толерантности к физической нагрузке больной может выполнять работу, не связанную с физическим напряжением, а также заниматься нетяжелым физическим трудом, в частности выполнять легкие слесарные работы, трудиться электриком, смазчиком, комплектовщиком, обслуживать небольшие станки и т. п. Неудовлетворительная толерантность к физической нагрузке при велоэргометрическом исследовании обычно свидетельствует о низком резерве коронарного кровообращения. В этом случае трудоспособность больного определяют сугубо индивидуально. Следует учитывать не только профессию больного и возможности изменения условий труда, но и расстояние от дома до рабочего места, так как при правильно подобранной работе больные больше устают в дороге от дома до предприятия и обратно. На крупном промышленном предприятии, помимо общественного и личного транспорта, для инвалидов и страдающих хроническими заболеваниями, в том числе и ишемической болезнью сердца, администрация может выделить автобусы. У больных с высокой толерантностью к физической нагрузке отсутствует стенокардия, или, иначе говоря, хроническая коронарная недостаточность не проявляется при повседневных, привычных физических нагрузках. Больные этой группы могут выполнять на производстве легкую работу, а в порядке исключения и более тяжелую. Полученная при велоэргометрическом исследовании информация необходима для прогнозирования способности больного выполнять работу в конкретных жизненных и производственных условиях. Исследование на велоэргометре перед возвращением на работу должно выявить не только состояние коронарного резерва, но и степень общей физической подготовленности больного. Однако более полное представление о способности больного, перенесшего инфаркт миокарда, к тому или иному виду труда несомненно дает его способность выполнять даже легкую физическую работу, но непрерывно и достаточно долго. Можно определить индивидуальную физическую работоспособность больного и, постепенно увеличивая на велоэргометре нагрузку, найти величину, достаточно точно соответствующую его резервным возможностям. У лиц, занимавшихся до инфаркта миокарда физическим трудом, при велоэргометрическом исследовании обнаружена более высокая толерантность к физической нагрузке. Наиболее часто приходилось прекращать велоэргометрическое исследование из-за критических изменений сегмента ST, также нагрузку прекратили в связи с развитием приступа стенокардии. Частые экстрасистолы, субмаксимальная для данного возраста частота сердечного ритма, выраженная одышка и другие симптомы встречались значительно реже. Все это показывает, что толерантность к физической нагрузке больных в конце восстановительного периода после инфаркта миокарда обусловлена главным образом состоянием коронарного резерва. Последующие наблюдения подтвердили правильность выработанных критериев в оценке толерантности к физической нагрузке, а также правомерность их использования как в экспертизе трудоспособности, так и для рационального трудоустройства больных, перенесших инфаркт миокарда.
