Михаил Шальнов - Реабилитация после инфаркта миокарда
?Одним из наиболее простых и доступных на практике методов изучения состояния сердечно-сосудистой системы во время физической нагрузки является тест со ступеньками (степ-тест, лестничная проба). Проба физиологична, ее можно применять у лиц различного возраста и любой трудоспособности. Классическим степ-тестом считается широко известная проба Мастера, однако для изучения физической работоспособности она малопригодна. При ее выполнении больной совершает повороты, что затрудняет регистрацию ЭКГ, дозирование нагрузки усложняется стандартной высотой ступенек. Предпочтительнее пользоваться степ-тестами, при которых обследуемый поднимается лишь на одну ступеньку. Изменением высоты ступеньки и темпа подъема мощность работы можно значительно изменять. Для удобства обследуемого иногда используют поручни, за которые он держится при спуске и подъеме.
Одним из удачных вариантов степ-теста является лестничная проба. Этот тест позволяет достаточно тесно дозировать мощность нагрузки, а при выполнении нагрузки записывать хорошие ЭКГ. Недостатком пробы является относительно малая максимальная мощность работы. Кроме того, во время выполнения теста практически невозможно измерить артериальное давление, не говоря уже о более сложных исследованиях (катетеризация полостей сердца и др.).
? В связи с этим все большее распространение получает велоэргометрия.
Множество модификаций велоэргометров делится на два типа – с механической и электрической тормозной системой. В первых нагрузка при вращении педалей регулируется системой тормозных колодок или силой трения ремня, прижатого к наружной поверхности велосипедного колеса. Велоэргометр наиболее удобен для нагрузочных тестов, так как он обеспечивает точные физиологические данные для оценки функционального состояния и физических возможностей человека. Работа на велоэргометре обычно не представляет больших трудностей, методика исследования хорошо разработана и накоплен большой опыт учета и трактовки данных обследования. Для исследований гемодинамики с помощью радиоизотопов или красителей, катетеризации полостей сердца во время велоэргометрии особенно удобно положение обследуемого лежа. В широкой клинической практике обследуемый чаще всего находится в седле (в вертикальном положении). Это наиболее привычно и физиологично. Сравнительные исследования свидетельствуют о том, что больные ишемической болезнью сердца в горизонтальном положении могут выполнить меньший объем работы, чем в вертикальном. Это объясняется тем, что в положении лежа работа сердца может значительно возрасти в результате увеличения объема циркулирующей крови, часть которой обычно депонирована в нижних конечностях. Вследствие увеличения нагрузки объемом повышается потребность сердечной мышцы в кислороде и у больных быстрее возникает ишемия. Все это необходимо учитывать при проведении велоэргометрического исследования в положении обследуемого лежа.
При велоэргометрии в вертикальном положении седло и руль устанавливают на высоте, соответствующей росту обследуемого. Важно отрегулировать высоту седла так, чтобы в самом низком положении педалей нога была почти разогнута в коленном суставе. Обычная скорость вращения педалей 55—60 об./мин. Такой темп наиболее экономичен при всех уровнях мощности. Обследуемый должен все время оставаться в седле, при выполнении даже тяжелой работы не разрешается вставать на педали, как это делают велогонщики для резкого увеличения скорости. Использование велоэргометра значительно облегчает регистрацию ЭКГ, измерение артериального давления, определение поглощенного кислорода и т. д. Изменение положения велоэргометра допускает вращение педалей руками. Однако при одной и той же мощности нагрузки при работе руками частота пульса, минутный объем дыхания, поглощение кислорода и выделение углекислоты достоверно выше, чем при выполнении упражнений на велоэргометре ногами в положении сидя и лежа.
? Тредмил (тредбан) воспроизводит ходьбу или бег по ленте, движущейся с различной скоростью. Скорость движения ленты, а значит, и обследуемого, измеряется в метрах в секунду или в километрах в час. Ленте тредмила можно придавать определенный наклон. При ходьбе и особенно беге в работу включаются почти все большие группы мышц, поэтому обследование на тредмиле позволяет получить более высокие значения, чем другие виды эргометрии. Недостатки тродмила: невозможность точно измерить работу, значительный шум при эксплуатации, потребность в большой площади и электрической энергии, дороговизна прибора. Кроме того, под влиянием веса обследуемого может меняться скорость ленты, и ее приходится контролировать не только до, но и во время нагрузки. Некоторые люди боятся споткнуться и упасть на движущейся ленте. Однако тест привлекает своей физиологичностью и для тех больных, у которых приходится ограничивать нагрузку из-за усталости четырехглавой мышцы бедра при степ-тесте или на велоэргометре, исследование на тредмиле наиболее подходит.
При обследовании с помощью эргометра используют различные варианты нагрузок:
1) постоянный уровень нагрузки. Мощность работы может быть одинаковой для всех обследуемых или устанавливается в зависимости от состояния здоровья, пола, возраста и физической подготовки;
2) ступенеобразно возрастающая нагрузка с перерывами для отдыха. Увеличение мощности, продолжительность интервалов меняются в зависимости от задач исследования;
3) непрерывная, равномерно или ступенеобразно возрастающая нагрузка;
4) непрерывная, ступенеобразно возрастающая нагрузка, при которой кардиореспираторные показатели достигают устойчивого состояния на каждой ступени.
Первый и третий варианты нагрузок в основном используются при обследовании спортсменов. В клинической практике наибольшее распространение получили второй и четвертый варианты. Принципиально важно, что при определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца следует применять только ступенеобразно возрастающие нагрузки. При ступенеобразно возрастающей нагрузке с перерывами для отдыха относительно меньше вероятность перегрузок, благоприятнее условия для сбора информации, кроме того, изучение периода реституции позволяет получить дополнительные данные об особенностях сердечно-сосудистой системы обследуемого (длительность восстановительного периода, отсроченные реакции в виде экстрасистолии, падения артериального давления, стенокардия и т. д.). Недостатком этого варианта является то, что он требует значительного времени; за одно исследование больному не рекомендуется давать более 3 ступеней нагрузок. В последнее время все чаще применяют непрерывный, ступенеобразно возрастающий тип нагрузок. Весьма важно, чтобы время работы на каждой ступени работы было не менее 3 мин, чтобы достичь устойчивого состояния сердечно-сосудистой системы.
Если у больных ишемической болезнью сердца, в частности у перенесших инфаркт миокарда, нужно не только определить их толерантность к физической нагрузке, но и оценить с помощью велоэргометрии эффективность реабилитационных мероприятий, то применяют ступенеобразно возрастающую нагрузку с перерывами для отдыха. Работа на каждой ступени нагрузки должна занимать 5 мин. Как показывает опыт, у больных ишемической болезнью сердца лечение не всегда позволяет добиться возрастания мощности выполняемой работы, однако увеличение длительности педалирования на одной ступени нагрузки также весьма важно. Результаты эргометрии (мощность, общий объем работы и работа на последней ступени, нагрузки) можно выражать как в абсолютных, так и в относительных величинах. Используются оба метода расчетов. Однако при сравнительных исследованиях лиц с малой и большой массой тела лучше пользоваться относительными величинами.
Кроме максимальной и субмаксимальной нагрузок, наиболее часто используемых для обследования спортсменов и практически здоровых лиц, в клинике сложилось понятие пороговой нагрузки. При такой нагрузке прекращение пробы связано с появлением признаков плохой ее переносимости до достижения намеченного уровня пульса или потребления кислорода – «толерантность, ограниченная появлением симптомов».
Можно рекомендовать следующие основные клинические и электрокардиографические критерии прекращения пробы с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца:
1) клинические:
– тахикардия, равная субмаксимальной возрастной;
– появление приступа стенокардии;
– снижение артериального давления на 25—30 % исходного;
– значительное повышение артериального давления;
– появление выраженной одышки, приступа удушья;
– появление общей резкой слабости, головокружения, тошноты, сильной головной боли;
