Михаил Шальнов - Реабилитация после инфаркта миокарда
Лечебная гимнастика выполняется по облегченным комплексам общего режима или полупостельного у больных с тяжелым течением заболевания. Через 3—5 дней допускается возврат к уровню нагрузки, достигнутой при выписке, и проводится дальнейшая программа реабилитации. Однако даже по завершении данного этапа в целях сохранения резервов компенсации не рекомендуется повышать общую нагрузку более, чем на 50 % от максимальной для здорового человека. Вновь важное значение придается подъемам по лестнице, использованию в комплексных упражнений прикладного характера. Известно, что на данном этапе только оптимальные нагрузки могут повысить функциональную адаптацию и развить устойчивость больных к физическим нагрузкам бытового и по возможности производственного характера. Характерной чертой теперь является то, что сравнительно с возможностями стационарного периода мы начинаем предлагать для физической реабилитации все больше средств лечебной физической культуры. Сейчас еще есть довольно много спорных вопросов в подборе средств для восстановления физической работоспособности больных. По этой причине нередко отказываются от новшеств и используют свои, испытанные методы и средства. Остается, однако, бесспорным то положение, что для наиболее совершенного управления процессом реабилитации наряду с достаточной эффективностью методики необходима и ее методическая простота. Решение задач, стоящих на послебольничном этапе, требует значительно большего стимулирования различных компенсаторных механизмов, нарушенных болезнью. Иным становится удельный вес средств лечебной физкультуры, разнообразятся формы их применения. Ведущую роль, однако, продолжает играть лечебная гимнастика. Теперь упражнения выполняются во всех исходных положениях, усложняются по координации, увеличивается силовой компонент с последующим расслаблением мышц. Вводится игровой метод проведения занятий, шире используются упражнения, повышающие вестибулярную и ортостатическую устойчивость. Продолжительность занятий увеличивается до 30—40 мин. На этом этапе восстановительной терапии находит широкое применение дозированная ходьба. Уже ранее была показана ее положительная роль в формировании компенсаторных механизмов при инфаркте миокарда. Но вместе с тем только ее одной недостаточно для устранения последствий длительного ограничения двигательной активности больного. Поэтому для профилактики и коррекции последствий необходимо достаточное разнообразие используемых мышечных движений. И все же дозированная ходьба привлекает к себе внимание врачей и методистов простотой, доступностью и сравнительной легкостью дозировки. Последняя определяется дистанцией, темпом ходьбы, длиной шага, рельефом местности. Известно, что дозированные прогулки – одна из наиболее удобных форм для самостоятельных занятий больных. Вместе с этим недостаточный медицинский контроль за их использованием, с одной стороны, и чрезмерная увлеченность больных, с другой, подчас приводит к весьма нежелательным, а порой и печальным последствиям. Ходьба помогает установить оптимальный ритм дыхания и углубить его. Но на ранних этапах обучения ходьбе больных инфарктом миокарда, чтобы не вызывать у них излишнего напряжения, рекомендуется применять произвольное дыхание без сочетания определенных его фаз с шагами. Дистанция дозированных прогулок изменяется, или каждый день, или через 2—3 дня, достигается также сокращением времени и количества остановок для отдыха, усложнением маршрута. При установлении оптимальных нагрузок на всех этапах применения лечебной физкультуры необходимо определять пороговый уровень реагирования, т. е. нагрузку, при которой возникают неблагоприятные реакции. Повышение адаптации к физическим нагрузкам путем применения дозированной ходьбы на постстационарном этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, несомненно, способствует более активной их подготовке к трудовой деятельности.
Нагрузочные тесты предполагают следующие основные условия.
Физические нагрузки должны быть достаточно простыми, допускать стандартизацию и получение клинической информации, а также включать в работу большие группы мышц. Этим требованиям удовлетворяет эргометр, специально предназначенный для определения физической работоспособности и выявления факторов, ее лимитирующих. Наибольшее распространение получили степ-тест (подъем на ступеньку определенной высоты в заданном темпе), велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей) и тредмил (прибор, навязывающий ходьбу или бег по наклонной плоскости). Для изучения толерантности к изометрическим нагрузкам можно использовать ручной эргометр.
Проведение нагрузочных тестов требует подготовленного персонала и определенного оборудования. Персонал, участвующий в проведении теста (обычно врач и лаборант), должен быть знаком с патологическими реакциями и осложнениями во время нагрузки, а также сигналами к прекращению исследования, уметь оказывать неотложную помощь. Должны быть под рукой таблетки нитроглицерина, ампулы с морфином, промедолом, атропином, лидокаином, новокаинамидом, адреналином, норадреналином, мезатоном, гидрокортизоном, строфантином, коргликоном и глюкозой, а также седативные средства (валериана, валокордин, транквилизаторы). В помещении, где проводится исследование, обязательно должны быть кушетка, ростомер, медицинские весы, секундомер и электрокардиоскоп, который используется для непрерывного контроля ЭКГ во время выполнения физической нагрузки и в периоде реституции. В целом пробы с физической нагрузкой менее опасны, чем некоторые другие методы исследования сердечно-сосудистой системы.
Температура воздуха в помещении при проведении теста должна быть 18—23 °С, влажность не выше 60 %. Исследование следует начинать не ранее чем через 1—2 ч после еды и курения. Желательно, чтобы обследуемый в этот день не пил кофе, крепкого чая и алкогольных напитков. Перед проведением теста обследуемому необходимо по крайней мере 15—30 мин находиться в состоянии относительного покоя. Одежда должна быть максимально легкой, не мешающей движениям и не препятствующей теплоотдаче. В протоколе врач указывает, принимает ли обследуемый бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды и диуретики, так как эти лекарства искажают действительный результат. Проведению теста с физической нагрузкой непременно должно предшествовать тщательное обследование сердечно-сосудистой системы. При появлении каких-либо свежих изменений на ЭКГ проведение теста откладывается.
Целесообразно провести разминку (3 мин и более). Если обследуемый очень эмоционален и отвечает на нагрузку значительной тахикардией и повышением артериального давления, то проводят 2—3 теста с физической нагрузкой в разные дни, чтобы установить истинное исходное состояние. Особенно это актуально в случаях оценки эффективности проводимой терапии. Противопоказанием к исследованию с физической нагрузкой служат застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, предынфарктное состояние, острые инфекционные заболевания, тромбофлебит нижних конечностей. Проведение пробы требует большой осторожности при тяжелой аневризме сердца.
?Одним из наиболее простых и доступных на практике методов изучения состояния сердечно-сосудистой системы во время физической нагрузки является тест со ступеньками (степ-тест, лестничная проба). Проба физиологична, ее можно применять у лиц различного возраста и любой трудоспособности. Классическим степ-тестом считается широко известная проба Мастера, однако для изучения физической работоспособности она малопригодна. При ее выполнении больной совершает повороты, что затрудняет регистрацию ЭКГ, дозирование нагрузки усложняется стандартной высотой ступенек. Предпочтительнее пользоваться степ-тестами, при которых обследуемый поднимается лишь на одну ступеньку. Изменением высоты ступеньки и темпа подъема мощность работы можно значительно изменять. Для удобства обследуемого иногда используют поручни, за которые он держится при спуске и подъеме.
Одним из удачных вариантов степ-теста является лестничная проба. Этот тест позволяет достаточно тесно дозировать мощность нагрузки, а при выполнении нагрузки записывать хорошие ЭКГ. Недостатком пробы является относительно малая максимальная мощность работы. Кроме того, во время выполнения теста практически невозможно измерить артериальное давление, не говоря уже о более сложных исследованиях (катетеризация полостей сердца и др.).
? В связи с этим все большее распространение получает велоэргометрия.
Множество модификаций велоэргометров делится на два типа – с механической и электрической тормозной системой. В первых нагрузка при вращении педалей регулируется системой тормозных колодок или силой трения ремня, прижатого к наружной поверхности велосипедного колеса. Велоэргометр наиболее удобен для нагрузочных тестов, так как он обеспечивает точные физиологические данные для оценки функционального состояния и физических возможностей человека. Работа на велоэргометре обычно не представляет больших трудностей, методика исследования хорошо разработана и накоплен большой опыт учета и трактовки данных обследования. Для исследований гемодинамики с помощью радиоизотопов или красителей, катетеризации полостей сердца во время велоэргометрии особенно удобно положение обследуемого лежа. В широкой клинической практике обследуемый чаще всего находится в седле (в вертикальном положении). Это наиболее привычно и физиологично. Сравнительные исследования свидетельствуют о том, что больные ишемической болезнью сердца в горизонтальном положении могут выполнить меньший объем работы, чем в вертикальном. Это объясняется тем, что в положении лежа работа сердца может значительно возрасти в результате увеличения объема циркулирующей крови, часть которой обычно депонирована в нижних конечностях. Вследствие увеличения нагрузки объемом повышается потребность сердечной мышцы в кислороде и у больных быстрее возникает ишемия. Все это необходимо учитывать при проведении велоэргометрического исследования в положении обследуемого лежа.
