Валентин Григорьев - Жизнь без боли в спине. Лечение сколиоза, остеопороза, остеохондроза, межпозвонковой грыжи без операции
Скорее всего, активная деятельность иммунных клеток направлена на уничтожение патогенных микроорганизмов, но страдают от нее сами суставы. При ревматоидном артрите сначала воспаляется их синовиальная оболочка. Ее клетки начинают активно размножаться и образовывать ткань, называемую паннусом, который разрастается и проникает в хрящевую ткань, кости и связки. Структура пораженного сустава ослабляется, он отекает, деформируется и, если как можно раньше не приступить к лечению болезни, неизбежно начинает разрушаться.
Признаки, течение, лечение. Клинические проявления классического ревматоидного артрита настолько типичны, что его сложно спутать с другими заболеваниями суставов. Как правило, сначала воспаляются пястно-фаланговые суставы указательного и среднего пальцев (располагаются у основания пальцев, в области выпирающих косточек). Воспаляются и припухают также лучезапястные суставы (рис. 154).
Рис. 154. Изменения в суставах кисти при ревматоидном артрите
В отличие от ревматизма, характеризующегося кратковременными суставными атаками, при ревматоидном артрите отечность и боль в суставах могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Кроме того, воспаление обычно носит симметричный характер, то есть на правой и левой руках поражаются одни и те же суставы. Помимо суставов рук, воспаляются суставы стоп, расположенные в основании пальцев. Если нажать на область под подушечками пальцев, больной ощущает сильную боль. По мере развития заболевания воспаление охватывает все большее количество суставов. Чаще всего поражаются коленные, локтевые, голеностопные и плечевые (рис. 155). При этом также сохраняется принцип симметрии.
Рис. 155. Локализация поражений при ревматоидном артрите
Интенсивность болевых ощущений при ревматоидном артрите изменяется в течение суток. Их усиление наблюдается, как правило, в 3–4 часа ночи. Примерно до 12 часов дня боли очень сильные, затем они начинают ослабевать и в вечернее время ощущаются незначительно, зато в середине ночи вспыхивают с новой силой.
Еще один характерный признак ревматоидного артрита – симптом утренней скованности. По утрам больные жалуются на то, что у них затекло все тело и суставы или что на руки как будто бы надеты тугие перчатки, а тело сковано корсетом. При легкой форме артрита скованность исчезает через 30–60 минут после подъема с постели, а при тяжелом может сохраняться до полудня и дольше.
Дополнительным признаком являются так называемые ревматоидные узелки – своеобразные уплотнения размером с горошину или чуть больше (меньше), расположенные под кожей рядом с локтевым суставом, на кистях и стопах (рис. 156).
Рис. 156. Локализация ревматоидных узелков
Помимо специфических симптомов, у больных отмечаются также ощущение слабости, нарушения сна и аппетита, повышение температуры тела до 37,2–38 °C, ознобы. Нередко происходит и потеря веса, в некоторых случаях значительная.
Течение ревматоидного артрита отличается волнообразностью, то есть периоды ухудшения состояния больного могут неожиданно сменяться периодами улучшения. Если вовремя не начать лечение, к указанным симптомам присоединяется опасное осложнение, представляющее серьезную угрозу для жизни больного. Речь идет о ревматоидном поражении сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, кишечника и других внутренних органов.
Для уточнения диагноза обязательны рентгенологическое исследование кистей и стоп, а также общий и биохимический анализы крови. О наличии ревматоидного артрита свидетельствуют следующие признаки: на рентгене четко видно так называемое расплавление суставных щелей (сужение и стирание границ между сочленяющимися косточками), изъязвление суставных головок косточек пальцев рук и ног.
В анализе крови обнаруживаются такие неспецифические признаки, указывающие на наличие воспаления, как повышение СОЭ и содержания С-реактивного белка, серомукоида и фибриногена, а также ревматоидный фактор. Последний довольно важен для диагностики, однако может встречаться и в крови у совершенно здоровых людей. Поэтому все признаки должны учитываться в совокупности.
Ревматоидный артрит трудно поддается лечению, поскольку нет реальной возможности непосредственного воздействия на его причину. Но вот на уровне механизма развития на заболевание влиять можно, и средства для этого есть. Поскольку речь идет об аутоиммунном воспалении, подавить его можно, воздействуя непосредственно на избыточные иммунные реакции, а также на сам воспалительный процесс всем известными противовоспалительными препаратами нестероидной группы и при необходимости стероидными гормональными средствами тоже.
Но аутоиммунные процессы затрагивают множество других механизмов развития заболевания, помимо воспаления. Поэтому все-таки на первом месте в лечении стоит цель приглушить – а лучше совсем устранить – чрезмерную активность иммунной системы. Для этого существуют специальные препараты – иммуносупрессоры, относящиеся к разным фармакологическим группам, но способные угнетать иммунные реакции. Они являются базисными средствами лечения ревматоидного артрита.
Особенность этих препаратов заключается в том, что их действие становится заметным не сразу, а спустя некоторое время (от нескольких дней в случае биологических препаратов до месяца) после начала их приема. Поскольку они обладают замедленным эффектом, принимают их не менее полугода и под постоянным наблюдением лечащего врача. Если активность воспаления существенно снижается, по решению специалиста прием средства может быть продлен до нескольких лет.
В настоящее время базисные препараты (БП) делятся на две неравные группы – первого и второго ряда. К БП первого ряда относят метотрексат (так называемый «золотой стандарт» в лечении ревматоидного артрита), лефлуномид и сульфасалазин. Эти препараты используют в виде монотерапии, и если лечение начинается в первые 6–12 месяцев от начала заболевания, то с их помощью удается существенно замедлить прогрессирование деструктивных процессов в пораженных суставах, а то и добиться стойкой ремиссии.
Препараты второго ряда обладают либо меньшей эффективностью, либо большей выраженностью побочных эффектов и применяются в случае непереносимости/неэффективности препаратов первого ряда. Из доступных нам средств можно назвать гидроксихлорохин (недостаточно выраженная эффективность, используется чаще для усиления метотрексата), циклоспорин А (требует обязательного контроля за работой почек), циклофосфамид (обычно используется при системном течении ревматоидного артрита), хлорамбуцин (выраженные осложнения со стороны системы крови), Д-пеницилламин (очень большое количество побочных эффектов).
К препаратам второго ряда относят и системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон), которые обладают максимальной противовоспалительной активностью из всех известных в настоящее время средств, но в то же время они обладают и всеми эффектами человеческих гормонов-аналогов, то есть, попадая в организм извне, могут нарушать гормональный баланс и приводить к ряду специфических осложнений. Поэтому глюкокортикоиды при ревматоидном артрите используются в малых дозах, как правило, в дополнение к метотрексату при недостаточной активности последнего.
Здесь же стоит отметить, что кортикостероиды более широко могут использоваться местно – в виде инъекций в пораженные суставы. Для этих целей обычно выбирают гидрокортизон, кеналог или метипред.
Новым словом в лечении ревматоидного артрита стали так называемые биологические препараты (не путать с биологически активными добавками!). Это действительно новаторство, которое стало возможным только в наше время, когда активно разрабатываются новые биотехнологии в создании лекарств. Биологические препараты – это антитела либо растворимые рецепторы, которые действуют точечно на ключевые моменты в развитии воспаления. Но и тут, как водится, не обошлось без подводных камней: во-первых, блокируется работа всей иммунной системы (включая противоинфекционный и противоопухолевый иммунитет); во-вторых, белковая природа препаратов способствует аллергическим реакциям; в-третьих, стоимость новшества для большинства слоев населения запредельно высока.
Однако эффективность биологических средств – у нас зарегистрированы инфликсимаб (ремикейд) и ретуксимаб (мабтера) – при ревматоидном артрите остается уникально высокой, препараты хорошо сочетаются с метотрексатом, поэтому в настоящее время они выдвигаются на второе место после БП.
