Евгений Кащенко - Преждевременное семяизвержение
Разрушение нежелаемого синдрома ускоренной эякуляции и формирование нормальной, приспособленной к конкретной ситуации поведенческой программы увеличения времени полового акта является целью поведенческой терапии. Различные методики зарубежных и российских авторов, как правило, носят индивидуальный характер, ориентированный на определенного пациента. Тем не менее, положительный эффект в лечении наблюдался у многих специалистов, применявших такие методы как, реципрокное торможение, систематическую десенсибилизацию, отучение (аверсивная терапия) и пр.
Реципрокное торможение
Суть данного метода довольно ясно описана в психотерапевтической энциклопедии (см.: http://psymed-enc.info/p.18-374). Еще полвека назад, в 1950 г., Дж. Вольпе (G. Wolpe) сформулировал положение о том, что состояние тревоги представляет собой поведенческий стереотип, определяемый закрепившимися реакциями на ситуации, вызывающие тревогу. В тех случаях, когда преждевременная эякуляция вызвана реакцией на тревогу и страхом перед неизбежностью раннего семяизвержения, связь между анксиогенным стимулом и рефлекторной тревожной реакцией может быть ослаблена, если одновременно с ним действует фактор, тормозящий тревогу, как, xcviiiнапример, мышечное расслабление, например, расслабление ягодиц, мышц спины и пр.
Этот принцип противокондиционирования, как назвал его Дж. Вольпе, лег в основу предложенного им метода систематической десенситизации (понижение чувствительности). В ходе терапии мужчина вводится в ряд представляемых им индивидуально-типических анксиогенных ситуаций, ранжированных по нарастанию вызываемой ими тревоги. Одновременно с помощью транквилизаторов, гипноза или аутогенной тренировки вызывается мышечное расслабление, снижающее тревожную реакцию. Мужчина переходит к более сложным ситуациям по мере того, как в предшествующих закрепляется отсутствие привычной тревоги. В результате такого лечения он овладевает навыком самостоятельного контроля над преждевременной эякуляцией в реальной жизни с помощью освоенной им техники мышечного расслабления.
Систематическая десенсибилизация
Это один из первых методов поведенческой психотерапии. Так же, как и в предыдущем случае, его можно использовать в лечении преждевременной эякуляции только невротического характера, в значительной своей части определяемой тревогой и необходимостью снижения ее уровня. Данная форма поведенческой психотерапии служит снижению эмоциональной восприимчивости по отношению к преждевременной эякуляции.
Психиатрам известно, что действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого правила. Страх, тревога по поводу преждевременной эякуляции могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание – не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс.
Логика обоснования этого метода состоит в том, что у человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить мужчину глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх.
Сама методика относительно проста: у мужчины, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о половом акте с ускоренным семяизвержением, которое приводит к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации у него снимается возникающая тревога. В воображении представляются различные ситуации от самых легких – к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх. В самой процедуре систематической десенсибилизации выделяют три этапа: овладение методикой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).
Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации С. Джекобсона проводится в ускоренном темпе и занимает около 8—9 сеансов.
Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и их ранжирование по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.
Собственно десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи – информирования мужчиной психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления будущего окончания полового акта. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее – поднятием пальца левой руки.
Мужчина воображает ситуацию 5—7 с, затем путем усиления релаксации устраняет возникшую тревогу. И этот период длится примерно 20 с. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у мужчины тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации, например, сдерживание эякуляции на фазе плато. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.
Таких сеансов может быть от 4—5 до 12 и более. Этот метод менее эффективен, когда тревога обусловлена соматическим заболеванием или подкрепляется беспорядочной половой жизнью. В этом случае метод систематической десенсибилизации будет эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больным мотивов своего поведения, и лечением первичного заболевания. Данная методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным. Именно они составляют и ранжируют список по степени испытываемого страха ситуаций, куда включают ослабление эрекции, резкое семяизвержение, отстраненность партнерши, обструкцию товарищей, невозможность провести полноценный половой акт, сложность с зачатием ребенка и пр.
Данный метод имеет наибольший эффект тогда, когда мужчина и врач достаточно точно определили ситуацию (личность партнерши, время проведения соития, состояние мужчины в этот момент, степень физического или душевного напряжения или что-либо иное), в которой произошла фиксация страха (или стыда) за преждевременную эякуляцию.
Отучение (аверсивная терапия)
В лечении преждевременной эякуляции может оказать помощь аверсивная терапия. Данная методика основывается на сочетании привлекательных и желанных с болезненными, неприятными, вызывающими отвращение стимулами. При соответствующей технической изобретательности для лечения преждевременной эякуляции можно создать методику, основанную на принципе предупреждения воздействия аверсивного стимула.
Большинством авторов признается возможность и необходимость её применения, но некоторые из них подвергают данную методику критике в силу этических соображений. При использовании данного приема в лечении аверсивный стимул должен применяться сразу же вслед за реакцией, подлежащей угасанию. В нашем случае речь идет о том, что на фазе плато за определенное время перед семяизвержением мужчине должен передаться негативный сигнал, тормозящий возбуждение или отвлекающий его от непосредственного соития. Таким образом, возможно, за счет отвращения его можно будет отучить от сексуальной дисфункции.
Например, следует одеть на голову мужчины наушники, а к пенису подключить прибор для измерения напряжения пениса – плетисмограф. В момент критического напряжения, когда возбуждение становится критическим, мужчине в наушники поступает сигнал, отвлекающий его от продолжения фрикционных движений (громкий неприятный звук, строгая команда психотерапевта и т. п.). В результате возможен сдвиг эякуляции или отложение её по времени. Все зависит от индивидуальных особенностей мужчины, реакции терапевта, точности определения времени подачи сигнала.
Специалисты считают, что на первом этапе необходимо применять постоянную схему угашения, постепенно переходя на нерегулярное использование аверсивного стимула (см.: http://psymed-enc.info). Лечение должно продолжаться и некоторое время спустя после исчезновения симптома. Адекватным показателем для прекращения лечения является возникновение адаптивного поведения. Использование этой методики предполагает согласие в работе самого мужчины, его партнерши и четко выраженной по времени преждевременной эякуляции. Использование в данной методике электрических разрядов, отвратительных сексуальных проявлений, неприятных действий партнерши, вызывающих негативные стимулы, не приветствуется, т. к. все это может привести к угасанию эрекции не только с последующей фиксацией на контролируемый момент, но и для иных ситуаций. Лечить тогда не перелечить данного мужчину! Может быть, поэтому данная методика и не находит широкого применения в психотерапевтической практике.
