Эксперт Эксперт - Эксперт № 16 (2013)
Конечно, было бы гораздо проще, если бы все имело цену и по этой цене рассчитывались с клиниками за лечение больных. Сделать это в масштабах здравоохранения нелегко, тем более при такой территории страны с разным уровнем оказания медицинской помощи. Но начинать необходимо, и делать это нужно постепенно, пошагово: по отдельным специальностям, клиникам, заболеваниям, регионам.
Нужен честный подход
Как обычно выворачиваются из сложившейся ситуации главные врачи? При имеющемся бюджетном недофинансировании главному врачу за бюджетные деньги выгодно лечить как можно меньше людей, чтобы снизить хотя бы часть не покрытых государством расходов. Такие же проблемы в еще большей степени относятся к лечению ОМС-больных, где недофинансирование достигает 70% стоимости услуги. Это все толкает главного врача не на то, чтобы он качественно развивал медицинскую помощь, осваивал новые технологии, которые, естественно, будут дороже стоить, а на уворачивание от вызовов сложившейся порочной системы финансирования медицины. За счет чего главный врач может увеличить количество пролеченных больных? В основном за счет экономии на: заработной плате, ремонте, оборудовании — или за счет того, что больной приносит с собой то, чем его лечить. Все это не улучшает существующую медицину и не способствует ее развитию. Сегодня более 90% медицинских учреждений пытаются выжить в этой конструкции. И каждый из главных врачей специализируется на профессионального попрошайку, который вынужден «изобретательно» просить у Минздрава, спонсора, города: на ремонт, на зарплату, на лекарства. Система не настроена на то, чтобы готовить самостоятельного главврача, мыслящего экономическими категориями, умеющего прогнозировать развитие организации, эффективного управленца и хозяйственника. Это, скорее, человек, умеющий в условиях экстрима затыкать перманентно возникающие дыры. Участь обычных врачей тоже незавидна. Недавно министр здравоохранения Вероника Скворцова заявила, что в отрасли наблюдается дефицит врачей в 150 тыс. человек, премьер Дмитрий Медведев говорил о 200 тысячах. Притом что всего у нас 600 тыс. врачей. Я недавно смотрел результаты социологического опроса врачей на тему возможных причин их неудовлетворенности, и их ответы весьма показательны. На первом месте — профессиональная неудовлетворенность, на втором — неудовлетворенность управлением в медицине и только на третьем — зарплата.
Существуют лишь два варианта дальнейшего развития ситуации. Первый (наиболее удобный сегодня для властей, которые настаивают на том, что у нас в стране бесплатная медицина) — сохранение теневой медицины, так, как это происходит сейчас, когда больной идет на операцию, покрывая неизвестную ему часть расходов из своего кармана. И второй вариант — постепенно, открыто и честно вводить платные медицинские услуги, четко определив, что пациент получает платно, а что бесплатно. Несмотря на то что платные услуги у нас сегодня разрешены законом, медучреждения их оказывают с оглядкой. Пока для больниц это практически закрытая зона, у них нет культуры выстраивания экономических отношений с пациентами. И в сообществе нет никакой дискуссии о том, как правильно поставить это дело.
Мы должны быть честны перед обществом: если у нас не хватает бюджета на оказание помощи всем, нужно четко определить, сколько не хватает, и сказать об этом. Затем справедливо и рационально распорядиться имеющимися бюджетными средствами. Например, выделить патологии и социальные группы, на которые эти деньги расходуются (в первую очередь скорая помощь, высокотехнологичные операции, дети, пенсионеры и проч.). А дальше привлекать дополнительные средства из других источников финансирования: обязательного и добровольного страхования, предприятий (за это им можно дать какие-то налоговые послабления), самих пациентов, медицинских учреждений (поскольку в них заложен колоссальный ресурс рационального расходования средств). Или, как делают в некоторых странах, тяжелые хронические заболевания берет на себя страховая медицина или государство, а легкие ситуации, разовые визиты человек оплачивает сам. То есть речь идет о создании предельно прозрачного, четкого механизма объединения усилий государства, страховых компаний, предприятий, общества и больного. А поскольку государство планирует дальше увеличивать финансирование здравоохранения, необходимо составить четкий график уменьшения платной составляющей лечения для больного. Самое главное, нужно четко отслеживать результаты — по количеству и качеству пролеченных больных, количеству эффективных учреждений, изменению финансирования и т. д. Динамика развития отрасли должна быть открытой и публично обсуждаться.
Если мы не перейдем на честные взаимоотношения всех участников процесса, мы никогда ничего не наладим. Опыт МНТК показывает, что решить эту задачу возможно. Если вы все делаете честно, открыто, максимально задействовав бесплатные для пациента источники финансирования, люди это понимают. Они ведь живут в реальном мире.
График 1
Число лечебных учреждений в последние годы сокращается
График 2
Доля расходов на здравоохранение в федеральном бюджете
Заранее, по интернету, только для вас
Галина Костина
В условиях старения населения и финансовой нестабильности здравоохранение должно эффективно расходовать ресурсы. Для этого нужны инновации, делающие ставку на превентивные меры, персональную медицину и информатизацию
МРТ с шагом 2 мм сканирует все тело
Фото: Олег Сердечников
Бальзаковской даме было всего тридцать. В XX веке дамами бальзаковского возраста называли чуть ли не пенсионерок. И отчасти небезосновательно: в середине XIX века дама слегка за тридцать, обремененная почти взрослыми детьми, считалась немолодой женщиной. В конце XVIII века средняя продолжительность жизни в Европе и вовсе составляла немногим более 30 лет. К середине XX века она доросла до 46, к началу XXI века — до 66. Сегодня средний европеец живет 80 лет, американец — 78, главные долгожители — японцы (82 года). Это отрадно для людей, но тревожно для правительств: в связи с таким увеличением срока жизни, тянущим за собой огромный ворох возрастных и хронических заболеваний, бюджеты на здравоохранение трещат по швам. По данным Мирового банка, расходы на здравоохранение ЕС в 2030 году могут составить 14% ВВП (в 2000 году было 8%). В США, где расходы и сейчас составляют огромную долю ВВП — 17%, при сохранении нынешнего статус-кво они и вовсе вырастут до 23%, что признается практически непосильным для бюджета США. Европа и другие страны затевают реформирование своих систем здравоохранения, чтобы ответить на вызовы нового века: старение населения, его информированность и требовательность к медицине, а также удорожание лечения. В приоритетах превентивная медицина, фокус на эффективных лекарствах от хронических заболеваний и новых регенеративных технологиях, информатизация медицины.
Возрастные болезни и персональная медицина
Как поэтично высказались специалисты ВОЗ в одном из своих докладов, наш изменчивый и урбанизированный мир быстро стареет и будет продолжать стареть. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует, что к 2050 году в мире будет 2 млрд людей старше 60 лет. 85% из них будут жить в нынешних развивающихся странах и в основном в городской местности. Все это выдвигает различные хронические заболевания на первый план. ВОЗ выделила 13 приоритетных областей, в которых ощущается нехватка необходимых лекарственных препаратов: онкологические заболевания, диабет, болезнь Альцгеймера, ВИЧ, сердечные заболевания, депрессия, малярия, остеоартрит, инсульт, туберкулез, болезни печени, хронические обструктивные болезни легких, запущенные заболевания — например, лихорадка Денге, лейшманиоза и др. На эти же болезни обращен взгляд и миллиарды инвестиций фармацевтических компаний мира. Ведущий аналитический институт в области здравоохранения IMS прогнозирует, что в ближайшие несколько лет 42% расходов будет приходиться на 20 ведущих направлений лечения. И здесь будут появляться средства, имеющие инновационные механизмы воздействия и повышенный уровень эффективности.
Компания AstraZeneca, входящая в топ бигфармы, в начале этого года подписала соглашение с мало кому известной компанией Moderna Therapeutics, которая была создана всего два года назад. И связано это с тем, что ее разработка находится даже не на острие науки, а, по словам главы по информационному обеспечению R&D AstraZeneca в России и Восточной Европе Виталия Пруцкого , «на острие этого острия»: «Тот факт, что AstraZeneca сразу же вложила 240 миллионов долларов в разработки этой компании, говорит о многом. Договор идет о примерно 40 новых молекулах, которые могут быть использованы в различных областях медицины, в том числе в онкологии, неврологии, лечении иммунологических и сердечно-сосудистых заболеваний». Moderna Therapeutics разработала уникальные синтетические информационные РНК, которые можно помещать в клетку, где они будут производить нужные белки — инсулин, интерфероны, ферменты для снижения давления, нужные белки для болезни Альцгеймера и так далее. Революционность, по словам Виталия Пруцкого, состоит в том, что в отличие от натуральных РНК эти молекулы будут стабильны, а в отличие от препаратов сходной функции, полученных рекомбинантным путем, они не иммуногенны и спроектированы так, что будут направляться только в нужные клетки.
