История рентгенолога. Смотрю насквозь: диагностика в медицине и в жизни - Морозов Сергей
Измерению уровня излучения в медицинских организациях, на планете в целом и внутри человека и посвятил научную карьеру Рольф Зиверт. Уже в 1928 году по его инициативе был создан Международный комитет по защите от икс-лучей и радия. Сегодня он называется «Международная комиссия по радиологической безопасности».
Очевидно, что за прошедшие сто лет в рентгенологии и радиологии произошли колоссальные, тектонические изменения. Однако с историями более чем вековой давности все еще связан главный Миф о Вредности лучевой диагностики и Страх перед ней. Пора отделить зловещие предубеждения от реального положения дел. За истекшее столетие изменилось очень многое, но мифы и стереотипы остаются при этом нетронутыми и живучими.
В среднем мы получаем примерно 2 миллизиверта в год естественного фонового облучения. Около 15 % приходится на лучевую диагностику. Большая часть, более 80 % – газ радон, космические лучи, радиоактивные источники земли, то есть естественный фон, который существует на планете и который необходим для жизнедеятельности живых организмов, включая человека – так уж сложилось в процессе эволюции. В высокогорье, на Алтае, в Иране, Бразилии этот естественный фон больше (до 6–8 мЗв), на равнинах меньше.
Очень часто люди обращаются ко мне с вопросом: вчера сделали рентген зуба, можно ли делать повторный рентген зуба или грудной клетки сегодня, не опасно ли? Нет, не опасно. Это все тот же вековой миф и предубеждение, избыточный страх в отношении ионизирующего излучения. На самом деле, источником излучения могут являться даже… бананы, потому что богаты калием. И почти как в детской всем известной истории про 38 попугаев, радиационный фон и лучевую нагрузку можно просчитать в бананах. Существует даже понятие – банановый эквивалент, он составляет 0,1 микрозиверта (такова «мощность» одного банана). При этом человек сам по себе в среднем излучает в 400 раз больше – 0,4 миллизиверта, даже если он никогда в жизни не ел бананов и не ходил на рентген. Негативные изменения возможны при облучении свыше 50 миллизивертов, а серьезные системные повреждения (лучевая болезнь) – при уровне 500 миллизивертов (0,5 зиверта).
Также мифом является то, что человек, выходя из рентген-кабинета, становится источником радиации для других. После рентгена, МРТ, КТ в теле ничего абсолютно не остается. После радионуклидной диагностики, или ПЭТ/КТ, препарат действительно еще в течение нескольких часов может оставаться в теле пациента. Но при этом «облучить» кого-либо будет довольно сложно – степень воздействия слишком низкая. Правда бывает, что такие пациенты «звенят» на рамке металлоискателя. В любом случае после исследования пациент задерживается еще на полчаса-час, пока препарат максимально не выведется из организма. Например, если сходить в туалет сразу после такой диагностической процедуры, то воздействие уже резко снизится. В клиниках, где проводят радионуклидные исследования, обязательно предусмотрен этот нюанс и работают отдельные туалеты для этих пациентов. Но такая непродолжительная внутренняя радиоактивность касается только радионуклидной диагностики. В зависимости от индивидуальных особенностей препарат может выводиться быстрее или медленнее, но он всегда покидает тело человека в течение нескольких часов. Вообще при любом лучевом исследовании хорошо пить воду (до и после него), это ускоряет выведение, в общем-то любых веществ из организма.
Но старый добрый рентген совсем не такой. Излучение прошло, часть лучей поглотилась (те самые десятые или сотые доли миллизиверта, которые обычно отображаются на выписке или снимке), и все. Взять на себя даже ненадолго функции источника рентгеновских лучей или как-то негативно повлиять на окружающих человек не может. Так что «избавляться от рентгеновских лучей» после исследования или опасаться конфликта с турникетом в метро или рамкой металлоискателя просто нет необходимости, пациент совершенно безопасен для окружающего мира.
Интересно, что все эти сто с лишним лет существует и диаметрально противоположный миф о пользе радиации. Вселенные супергероев и их суперспособности, обретенные в результате воздействия радиации, оставим в стороне. Бытует мнение, что врачи-рентгенологи якобы дольше живут за счет постоянного воздействия малых доз радиации. Увы, это не так. Иначе это была бы, наверное, самая востребованная специальность. Тем более, есть еще один миф о том, что врачи-рентгенологи на самом деле просто фотографы: сделал изображение и сиди описывай. Слева – беленькое, квадратное, справа – черненькое, круглое. Все легко и просто – включение мыслительного аппарата не требуется. Конечно, это не так. Искусство диагноста, как я уже писал, в том и заключается – чтобы увидеть в черно-белой или даже цветной картинке больше, уловить самую суть, затаившуюся опасность. Узнавание паттернов, интерпретация, анализ и синтез того, что отображено на снимках, конечно, не просто получение картинки или фотографирование.
Но что касается долгожителей среди радиологов и рентгенологов, действительно есть известные ученые и врачи, плодотворно и активно работавшие до последних дней долгой и насыщенной жизни. Кстати, к ним относится и Ангелина Степановна Гуськова (1924–2015), единственный российский лауреат медали Зиверта (медаль радиационной защиты), которую с 1962 года вручает, как и Нобелевскую премию, Шведская академия. Но вряд ли в подобных случаях феномен научного долгожительства объясняется именно регулярным воздействием малых доз радиации. Объяснение этому заключается в насыщенной интеллектуальной жизни и постоянном самообразовании. Такое влияние на продолжительность активной жизни – действительно доказанный «медицинский факт».
А что касается лучевой нагрузки врача-рентгенолога, конечно, у него больше шансов получить ее, чем у врача другой специальности. Но уже лет сто врач, как и лаборант, как правило, не находятся в непосредственном контакте с пациентом во время работы рентген-аппарата, так как сканирование производится в отделенной от процедуры комнате. Воздействие сохраняется, если приходится во время рентгенографии проводить какие-либо инвазивные процедуры: ставить катетеры, проводники, делать пункцию под контролем рентгена или КТ. Да, это вредная работа, и ее строго дозируют. Но рассчитывать на эффект гормезиса, который якобы обусловливает положительное воздействие малых доз радиации, пока не приходится – так и не удалось его доказать. И нет никаких оснований считать, что воздействие небольшими дозами рентгеновских лучей продлевает жизнь. Хотя моим коллегам наверняка было бы приятно получить такой бонус «за вредность» от матери-природы.
В принципе существуют три фундаментальных метода защиты от лучевого воздействия: время, расстояние и экранирование. Если говорить о лучевой диагностике, расстояние и экранирование – это способы защиты для врача. Хотя экранирование имеет значение и для пациента – те самые тяжелые свинцовые фартуки, которые лаборант или врач дает пациенту, чтобы закрыть участки тела, которые не будут исследоваться. Главная защита для пациента – это время: надо по возможности делать интервалы между исследованиями. Все хорошо в меру. Поэтому рентген зуба, грудной клетки, стопы и шейного отдела позвоночника лучше не делать в один день и разнести их во времени. Однако если при определенных показаниях необходим короткий интервал, это тоже не страшно. Современные аппараты максимально снижают нагрузку. И разработчики все время над этим думают. А самое главное – не недо увлекаться самодиагностикой и делать всевозможные исследования бездумно, все больше и больше. Здравый смысл тоже один из способов защиты от лишней лучевой нагрузки.
Какого-то норматива по количеству исследований при диагностике не существует нигде в мире. Их проводят столько, сколько показано по состоянию пациента. Задача врача-рентгенолога, если он видит, что получается слишком много, по возможности их ограничить. Два рентгена на современном аппарате дают минимальную лучевую нагрузку, их можно сделать даже одновременно (например, функциональные пробы, о них мы уже говорили в предыдущей главе). Но если речь идет о маленьком ребенке, лучше прийти на рентген дважды, в разные дни.
