История рентгенолога. Смотрю насквозь: диагностика в медицине и в жизни - Морозов Сергей
Лучевая нагрузка при цифровой рентгенограмме составляет максимум 0,05 миллизиверта. Поскольку в год рекомендуется делать суммарно исследований на 1 миллизиверт, это значит, что у нас в запасе до 20 цифровых рентгенов – если постараться ничего не ломать регулярно, этого более чем достаточно.
И даже низкодозная КТ (НДКТ) укладывается в этот диапазон (до 1 миллизиверта). Правда, это зависит от участка исследования и аппаратуры – чем современнее аппарат, тем меньше лучевая нагрузка. Именно поэтому постепенно профилактической становится НДКТ органов грудной клетки для скрининга рака легкого. Постепенно развивается скрининг коронарного кальция с помощью НДКТ, поскольку наличие кальция в артериях – это проявление атеросклероза и, возможно, скрытой ишемической болезни сердца.
Однако не всегда есть возможность ограничиться НДКТ, по меньшей мере сегодня в 2022 году. Например, человек попал в аварию, есть повреждение головного мозга, позвоночника, внутренних органов, и надо все обследовать, причем как можно быстрее. ПанКТ, то есть КТ всего, занимает 30 секунд. Но здесь в 1 миллизиверт никак не уложиться. Допустимая доза лучевой нагрузки, когда ее польза однозначно перевешивает связанные с ней риски, составляет до 50 миллизиверт в год.
Зато МРТ, вопреки очередному весьма распространенному мифу, хотя это и менее комфортное исследование из-за закрытого пространства, не обладает никаким ионизирующим воздействием. Лучевая нагрузка при МРТ равна нулю. Потому что рентгеновский метод основан на эффектах очень коротких волн. Короткая волна может «выбивать» электроны с орбиталей. А это приводит, например, к повреждению ДНК, и в первую очередь в быстро делящихся тканях: кожа, молочные железы, щитовидная железа, органы репродуктивной системы – они в наибольшей степени подвержены ионизирующему излучению, потому что в них ДНК открыта, готова к воспроизводству, делению клеток. МРТ не обладает короткой волной и не вызывает никаких повреждений. Поэтому ее можно проводить детям, беременным, единственное ограничение – электрические устройства в организме. Почему?
МР-томограф – это очень мощный магнит. Буквально. Напряженность поля в 10–15 раз превышает магнитное поле земли. Обычная «рабочая лошадка» обладает магнитной индукцией 1,5 тесла, но есть уже аппараты еще большей мощности – до 3 тесла, и такие инновации очень радуют исследователей мозга, они действительно позволяют больше увидеть и объяснить. И этот магнит работает всегда – днем, ночью, в новогодние каникулы… Его нельзя выключить, и даже просто подойти к нему может только персонал, знакомый с правилами безопасности, либо пациент в сопровождении специалиста. Потому что любой свободный металлический объект может быть просто вырван из рук при приближении к МРТ. С современными аппаратами такого, правда, уже не происходит прямо от двери, как когда-то. Но удержать невозможно. В интернете немало роликов, как, например, кровать, на которой завезли пациента, оказалась притянута к томографу. А если вдруг происходит возгорание, и кто-то вбегает с огнетушителем, он влетает внутрь как ракета. Даже Джеймс Бонд обозначился как «знаток» МРТ в серии «Умри, но не сейчас». Правда, режиссеров не устроил факт, что томограф должен быть постоянно включен, и герой нажатием кнопки включил его, чтобы вырвать из рук противника пистолет, а затем благополучно отключил, чтобы завладеть этим самым пистолетом. В реальности ему пришлось бы придумать какой-то другой ход.
Почему всегда включено? Сам МР-томограф, в сущности, полая бочка, заполненная жидким гелием при температуре минус 270˚С для охлаждения непосредственно магнита. В результате возникает явление сверхпроводимости, и создается мощное магнитное поле. Чтобы поле отключить, надо гелий выкачать. Бывают такие ситуации, когда гелий частично испаряется – это называется квенч, образуется целое белое гелиевое облако. В результате сверхпроводимость исчезает, и томограф выходит из строя. После этого его заново надо заполнять. Поэтому выключить его нельзя, и поле все равно существует. Пациента всегда предупреждают, что металлические вещи надо оставить за дверью, и в кабинетах МРТ поэтому всегда есть что-то вроде «прихожей» с дверью, отделяющей ее от пространства с томографом.
Хотя бывают сейчас уже есть операционные томографы, когда прямо в ходе хирургической операции может понадобиться МРТ. Но тогда инструментарий используется немагнитный либо аппарат размещается в соседней с операционной комнате.
Что делать, если у человека есть какие-то импланты, аппараты внутри, кардиостимулятор? Еще недавно считалось, что при наличии любого металла в организме нельзя делать МРТ. Доходило до абсурда – людям отказывали в исследовании даже при зубных имплантах. На самом деле при большинстве металлосодержащих имплантов в теле МРТ делать можно. Они не выведут из строя аппарат, и не будут вырваны магнитным полем из тела человека. Единственный риск – так называемый артефакт, искажение изображения. Потому что металл и магнит обязательно найдут друг друга, и картинка будет местами испорчена. Так что зубные импланты, искусственные суставы, металлические пластины, стенты, протезы сердечных клапанов – все это считается сегодня безопасным для МРТ.
Но в то же время мы все ближе подходим к состоянию киборгов – появляется все больше не просто инертных имплантов, а имплантированных электронных устройств: электрокардиостимуляторы, нейростимуляторы, инсулиновые помпы и т. д. Как быть с ними? А ими, как правило, можно управлять. Например, кардиостимулятор, именно с ним пока чаще всего приходится иметь дело специалистам МРТ. Он располагается под кожей, провод проходит в сердце, чтобы вовремя давать электрические импульсы. Если такого пациента положить в МРТ, то прибор просто может дать неправильный импульс, ведь если есть магнит, возникнет ток в проводниках. Но сегодня применяются кардиостимуляторы, которые можно перепрограммировать, настроить особый режим или просто выключить на время проведения МРТ. Также по возможности поступают и с другими устройствами.
Кстати, пациенты часто путают электрокардиостимуляторы, например, со стентами. И наверное, это неплохо, что нашим пациентам можно просто пользоваться достижениями медицины, не углубляясь в специфику. Стент – это тонкая трубочка, спираль, которая ставится в коронарную артерию сердца в месте сужения, чтобы предотвратить ее закупоривание, то есть избежать инфаркта. А кардиостимулятор – это электрический провод, который в нужный момент поддерживает сердечный ритм. Врач или лаборант перед исследованием обязательно все перепроверит, кардиостимулятор (в отличие от стента, разумеется) может быть виден под кожей.
Такая многоступенчатая система проверки в «управлении рисками» называется «модель швейцарского сыра». Если много возможных дырок, то где-нибудь точно пройдет насквозь, поэтому «дырок» должно быть меньше, то есть надо лишний раз спросить, проверить. И этот лишний раз не будет лишним.
Вообще по мере накопления информации о совместимости различных устройств с МРТ, стало понятно, что несовместимых устройств очень мало. На самом деле интернете есть базы данных, где специалист проверяет конкретные устройства, ведь самое главное – состав и функции. Чаще всего при наличии каких-либо имплантов или имплантированных устройств пациента просят принести послеоперационную выписку, в которой написано, что именно было установлено. И этот конкретный гаджет проверяется через специальную базу данных.
С другой стороны, врачи в большинстве консервативны. Принцип «не навреди» – один из важнейших. И зачастую очень медленно распространяется волна какой-либо информации, и врач полагает: лучше делать не буду, перестрахуюсь. И, честно говоря, до сих пор приходится объяснять специалистам, которые не направляли на МРТ с зубными имплантами, что это уже не является противопоказанием. А самое главное – имплантируемые устройства начинают делать немагнитные, зная, что люди живут все дольше, а значит вероятность, что понадобится МРТ, тоже возрастает. Поэтому разработчики многообразных биосовместимых устройств стремятся уходить от ферромагнетиков.
