История рентгенолога. Смотрю насквозь: диагностика в медицине и в жизни - Морозов Сергей
Второй путь – дерево принятия решений, то есть последовательный анализ и синтез. Это значит, что полученное изображение раскладывается на отдельные признаки, как на фрагменты паззла, и каждый из них надо описать каким-то образом, определить, какому клиническому состоянию этот признак может соответствовать – провести дифференциальную диагностику. А затем собрать все эти паззлы обратно в единую картину, найти закономерности, как связана картина заболевания с тем, что мы видим на изображении. И конечно, надо виртуозно владеть методами диагностики и подбирать их как ключ к замку, да еще и уметь владеть «тонкой настройкой», например использовать какое-либо дополнительное контрастное вещество, дополнительную пробу, какую-то особенность внутривенного контрастирования. Все это профессиональные хитрости, которые не хуже аппаратуры позволяют повысить точность диагностики. Синтез разнородной информации – тоже навык врача-рентгенолога. Кто еще сможет сопоставить данные рентгеновской диагностики с УЗИ, какими-то клиническими данными, чтобы помочь врачу-клиницисту поставить максимально точный диагноз.
Работая с двухмерными изображениями томограмм, мы всегда выстраиваем в голове трехмерную картинку. Этот специфический навык для рентгенолога. Надо признать, и в целом способность выстроить мысленно 3D-модели помогает по жизни. Это позволяет отделить главное от второстепенного, что в принципе основа постановки диагноза. Для этого надо пройти по долгой логической цепочке. Что произошло с пациентом, какой анамнез? Что послужило причиной развития заболевания? Как оно проявляется? Что сейчас непонятно в этой связи? Кто направил пациента на диагностику, для чего она нужна? На какой вопрос она позволит ответить? Как повлияет на выбор дальнейшей тактики лечения? Что выявляется на диагностике? Чему это может соответствовать? Как сформулировать заключение? Как помочь лечащему врачу клиницисту? Поэтому, конечно, рентгенологу требуется аналитический склад ума, умение не только обнаружить, но и структурировать признаки.
Пациент говорит, что у него проблема повышенного артериального давления, но может оказаться, что вовсе не это главная его проблема. А на самом деле, для него главный вопрос, возможно, в том, что он боится умереть от осложнений высокого артериального давления. Вероятно, в семье есть истории инфарктов, инсультов с тяжелыми последствиями. И врачу нужно работать с этим страхом, параллельно приводя в порядок артериальное давление. Иногда бывает, что пациент находится под действием не столько артериального давления, сколько психологического со стороны членов семьи, которые постоянно спрашивают, какие были показания тонометра утром, а вчера? а таблетки принять не забыл? – все это действует разрушительно на эмоциональное и физическое состояние. Исключительно терапия гипертонии, снижение с помощью препаратов артериального давления не будет в таком случае достаточно эффективной. Помимо всего прочего, потребуется наладить межличностные коммуникации. Понятно, что врач-терапевт и любой другой специалист не обязан брать на себя функции психолога, но пользуясь авторитетом, он может подходить к вопросу максимально неформально, вычленить реальную проблему и на нее направить усилия. И это уже не просто навык, а искусство врачевания.
Задача эта во многих случаях упускается, в эру цифровых технологий врач, следуя алгоритмам, просто открывает набор препаратов и назначает те, которые по принятому стандарту надо в данном случае выписать. И получается, что, к сожалению, за деревьями порой не видно леса, нет концентрации на главном (это, кстати, один из главных принципов достижения успеха в бизнесе и, очевидно, любого успеха). Нужен не формальный подход, а вдумчивый анализ ситуации, ее детальный разбор, чтобы дойти до самой сути и действительно помочь. Возможно, опыт внимательного разглядывания изображений, в результате которого можно увидеть то, что незаметно на первый взгляд, ценный клинический навык рентгенологов, который пригодился бы и терапевтам. Хотя бы отчасти.
Затем встает генеральный вопрос: надо ли лечить? Конечно, он не стоит, когда очевидны нарушения по результатам диагностики и клиническая картина указывает на явное заболевание. А если тот самый сложный диагноз «норма», даже несмотря на некоторые изменения? Немалое количество болезней справедливо было бы именовать функциональными отклонениями, которые очень хочется полечить, но этого делать нельзя. Потому что в долгосрочной перспективе будет больше вреда.
Классический пример – антибиотики, великое спасение и столь же великое искушение для человечества. При широком применении, недостаточности показаний, несоблюдении курса лечения они формируют устойчивость бактерий к препаратам, и постепенно бактерии уже становятся невосприимчивы ни к каким антибиотикам, поскольку на генетическом уровне выработали устойчивость. Соответственно, мы выходим на новые и новые витки в этой гонке между человеческим интеллектом, создающим антибиотики, и микроорганизмами. Каждый новый препарат становится все дороже, а бактерии – все более «продвинутыми» в защите от этого человеческого оружия. По молодости мы об этом не думаем, хочется быстрее возвратиться на работу или учебу после простуды, и при первых признаках кашля или больного горла не самые разборчивые люди готовы принять любой антибиотик, чтобы снять проблему и вернуть активный образ жизни. Но потенциально, в долгосрочной перспективе это может вызывать тяжелое течение других инфекционных болезней. Не говоря уже о том, что простуду вирусной природы антибиотиком не вылечить, он уместен, если есть бактериальное осложнение (например, слишком долго держится температура, кашель не уменьшается на фоне разных средств от кашля и т. д.).
Или другой пример: боль в спине. По статистике, едва ли не 90 % людей знакомы с ней не понаслышке. Боль действительно может казаться невыносимой, и ты готов применить все возможные и невозможные методы лечения. Чего только не пробуют на себе измученные больные, от хирургических операций (далеко не всегда обоснованных) до иглоукалывания и шаманов. В 90 % случаев боль провоцирует грыжа диска позвоночника, в течение месяца или полутора она естественным образом уменьшается, и абсолютно все пациенты делают вывод, что лечение (будь то таблетки, иглоукалывание или заговоры) наконец помогло. Я нередко слышу от пациентов, которые прошли какое-нибудь иглоукалывание, что оно отлично помогает от боли в спине и «лечит грыжи диска». Но «после» не значит «вследствие». Грыжа диска, как уже было сказано, сама по себе в течение 1–2 месяцев уменьшается в размере. Вначале это острая воспалительная реакция, которая происходит из-за небольшого разрыва диска. Потом на фоне локального воспаления грыжа начинает уменьшаться, потом кальцинируется. Она становится меньше как у человека, которого лечили, так и у человека, которого не лечили. Но все стремятся лечиться, потому что «надо же что-то делать». Точнее, чтобы кто-то что-то сделал: чаще полагаются на какие-то воздействия извне и манипуляции со стороны специалиста. К сожалению, люди в большинстве случаев недостаточно уделяют внимания самовыздоровлению, и тем более обязательной лечебной гимнастике. А между тем именно максимально возможное сохранение подвижности – один из наиболее надежных способов справиться поскорее с болью в спине.
И здесь, кстати, вполне можно вернуться к аналогии человеческих хворей с болезнями бизнеса или какой-нибудь «нездоровой» жизненной ситуацией: далеко не всегда надо активно и любой ценой «лечить» возникшую проблему. Скоропалительные решительные меры – уволить, расторгнуть, расстаться и т. п. зачастую не нужны, иногда вместо них стоит дать возможность и время, чтобы естественным образом в результате коммуникации и других процессов адаптации человек занял свое место и смог проявиться с лучшей стороны. Стоит внимательно, пробудив в себе диагноста, рассмотреть картину ситуации, отыскать «гиперинтенсивные очаги» и проанализировать их природу. И уже потом оценивать, насколько допустимы эти колебания, возможно, они соответствуют диапазону нормы.
