История рентгенолога. Смотрю насквозь: диагностика в медицине и в жизни - Морозов Сергей
Мой практический медицинский опыт привел меня к выводу, что самый трудный диагноз для врача – это диагноз «Норма». Даже роковые слова «рак» или «злокачественное новообразование» в медицинском заключении – это нечто конкретное. Условие задачи, к которой надо быстро подобрать правильное решение. А норма? Как ни удивительно, очень многих такое заключение не радует, а вызывает разочарование, некоторую неудовлетворенность, чувство недооцененности. Особенно у натур с развитым воображением.
В этой связи не могу не вспомнить очень показательную историю из моего опыта работы в Первом Меде имени Сченова. Я был занят описанием КТ брюшной полости тяжелого онкологического пациента. И вдруг понял, что в коридоре какая-то нештатная ситуация – шум, крики. Я оторвался от работы и выглянул в коридор. «Что здесь происходит?! Чем вы тут занимаетесь?! Как это – «не обнаружено»?! Это КТ или что? Технику купили, а смотреть не научились?» – громко возмущалась растрепанная солидная дама, почему-то увешанная пакетами, которые гневно шуршали, вторя ее речам. Разгорались нешуточные страсти. Врачам чаще приходится сталкиваться со страхом диагноза и радостью, если ничего подозрительного не обнаружено. К противоположной ситуации коллеги, похоже, оказались не готовы. «Я же сказала, что еле дышу, не знаю что думать, пришла за помощью, разобраться, чем я больна, а вы мне говорите, что все в норме?! Как такое может быть?! Никакого внимания к людям!» – под аккомпанемент пакетов она выговаривала молодому доктору, который осмелился выдать ей заключение компьютерной томографии, в котором была описана норма и утверждалось, что нарушений не обнаружено. С такой банальностью согласиться она не могла.
К ошеломленному коллеге подоспело подкрепление, – не стоит так беспокоиться, это всего лишь одно исследование не все возможно выявить с помощью компьютерной томографии, могут быть разнообразные причины вашего состояния… Но все это ей казалось «детским лепетом» и категорически не устраивало. Видимо, в ее голове сложился определенный сценарий, и она уже была готова экстренно госпитализироваться, ожидала, что озабоченные врачи склонятся над ней и начнут продумывать план спасения, утешать, а тут – «норма». Увидев, что нет пожара, наводнения, никому не требуется экстренная помощь, я вернулся к работе. Еще какое-то время продолжался шум и гам в коридоре, и вдруг наступила полная тишина. Мне даже стало не по себе. Я вышел, даже пациентов в коридоре не было видно. Но в одном из кабинетов за кинетоскопом рядом с очень пожилым авторитетным профессором сидела возмутительница спокойствия и внимательно его слушала. Ее пакеты перестали шуршать и замерли, как в пантомиме, вокруг стула, на котором она сидела. Профессор показывал ей снимки и терпеливо объяснял, что где изображено. К счастью для нее, он нашел незначительную патологию – мелкие очажки, уплотненные стенки бронхов. Возможно, это были проявления эмфиземы или спаек. Героиня была совершенно успокоена и очень довольна консультацией профессора. Вот это Врач с большой буквы – он смог найти у нее патологию в отличие от всех остальных. Мальчишки, непрофессионалы – не справились… А самое главное – она не ошиблась, она действительно больна. Очевидно, что в силу тех или иных причин для нее это была сверхценная идея.
На КТ действительно нередко выявляются изменения, которые не являются патологией, то есть изменения есть, а патологии нет. И эти изменения порой можно трактовать как особенности. Ведь визуализация в диагностике лишь недавно стала настолько точной, и теперь мы видим нюансы, которые даже не принимались раньше в расчет.
Зато случаев гиперсоматонозогнозии наверняка стало больше. Этим длинным и неудобным для произношения словом называют преувеличение значимости симптомов или заболевания. Есть даже литературный термин в этой области – синдром Мюнхгаузена, когда человек симулирует или искусственно вызывает у себя болезнь. Это психологическая особенность личности. Даже здоровье становится «валютой», за которую человек готов «покупать» внимание окружающих, ощущение собственной значимости, исключительности. Такой человек постепенно может превратиться в домашнего тирана. Довольно часто эту особенность пациента врач чувствует прямо с порога, и тогда очень важно держать строго нейтральную линию поведения и все разъяснять, уделив достаточно внимания пациенту, ведь именно это подсознательная цель его визита и важно заручиться его доверием. Оно существенно облегчит все дальнейшее взаимодействие. А возможность показать изображения, как сделал мудрый профессор, идеальный способ помочь пациенту более адекватно оценить свою ситуацию, почувствовать себя вовлеченным в процесс. Все-таки, как мы говорили в самом начале книги, львиная доля информации, на которую мы опираемся в жизни, на 80 % – визуальная. Эта пациентка почувствовала себя посвященной в профессиональные тайны врача и, возможно, после этого с серьезным видом показывала и разъясняла полученные изображения своим домашним жертвам, чтобы они понимали, как всем повезло, что у нее такие небольшие изменения, а ведь могло быть гораздо, гораздо хуже, и как важно ее ценить и беречь…
Врачу, действительно, проще написать в заключении, что есть какие-то изменения, чем написать: «абсолютная норма». Во-первых, невозможно знать все о состоянии пациента, которого видишь в первый раз, и есть риск что-то пропустить. Вдруг какие-то небольшие изменения, которые обязательно найдутся на исследовании – очаги в головном мозге (например, на Т-взвешенных изображениях), или изменения в легких, или в суставах, или извитие артерий… что угодно. У всех есть небольшие отклонения от нормы («поскрипывания»), которые не являются патологией. А вдруг для этого конкретного пациента эти небольшие изменения имеют какое-то клиническое значение? Поэтому врачи предпочитают не описывать такие исследования как «нормальные» или «вариант нормы». Ведь состояние здоровье человека – это не просто сумма разных его показателей в диапазоне нормы, а сложное их взаимодействие, причем в режиме реального времени.
Сложным взаимодействиям в организме человека и его особенностям посвящены целые научные дисциплины, появившиеся в результате расшифровки генома человека в 2003 году. Это научное достижение поставило еще больше вопросов, чем принесло ответов. Их поиском озадачены теперь разные специалисты в области так называемых «омик». В эту категорию объединены несколько научных дисциплин, в названиях которых присутствует суффикс «-омик-». Геномика в отличие от генетики изучает не гены по отдельности, а их взаимодействие и работу всего генома в живом организме. Протеомика посвящена белкам, которые синтезирует организм человека для самых разных целей выживания и функционирования (а может быть, и для всех). Метаболомика сосредоточена на взаимодействии и работе метаболитов – гормонов, нейротрансмиттеров, всех элементов, задействованных в процессе обмена веществ. Этим список омик отнюдь не ограничивается, но им можно посвятить отдельную книгу.
А мы вернемся к сложному диагнозу «норма». Кроме разумного опасения, что ты чего-то упустил, не учел, у врача тоже есть определенное психологическое давление: ну как же ты ничего не нашел, ты же врач, а к тебе пришел больной. Может, ты где-то недорабатываешь, плохо разбираешься? Вот и получается, что и врачи порой пытаются соответствовать ожиданиям пациента. В случае нашей героини диагноз нормы оказался для нее неприемлемым в силу ее психологического состояния и грозил разрушить ее картину мира и сложившийся уклад. А молодой доктор не успел оценить возможные масштабы этой катастрофы или вообще не задумывался об этом.
И все же главное для рентгенолога – не психологические навыки, а умение распознавать паттерны, определенный набор характеристик, который описывает какое-то изменение, нормальную или патологическую структуру органа или ткани. И базовый навык – это узнавать паттерн нормы. Забегая вперед: для искусственного интеллекта мы предлагаем как раз задачу отличить норму от патологии. На этом все и построено. Рентгенолог сравнивает обнаруженные паттерны с библиотекой подобных, которая уже существует в его памяти на основе ранее виденного на снимках пациентов, и определяет, на что больше похожа та или иная патологическая картина, таит ли она в себе какой-либо риск для пациента. Наблюдательность, внимание к деталям – это навык, который с опытом совершенствуется у врача.
