История рентгенолога. Смотрю насквозь: диагностика в медицине и в жизни - Морозов Сергей
На одном из выступлений мне задали вопрос: может ли пациент настаивать на проведении процедуры МРТ? Предыстория была следующая: «Мама попала в больницу, ей сделали рентген, УЗИ, но не предложили МРТ, мы взяли на себя ответственность, перевели маму в другую клинику, сделали МРТ, операция прошла успешно». Безусловно, я не могу комментировать действие конкретного специалиста, не зная ситуации. Возможно, других методов исследования, действительно, было достаточно. Но, к сожалению, доктор не смог этого объяснить, не смог ответить на сомнения, которые были у пациента или его родственников, хотя одна из задач врача – коммуникация, разъяснение происходящего. Что касается ответа на вопрос: конечно, пациент может настаивать на проведении МРТ, во всяком случае в частной клинике, в рамках ОМС, государственной бесплатной медицины, есть четкие протоколы, при каких состояниях назначается такая диагностика. И, например, в Москве эти назначения вполне соответствуют мировым стандартам. Однако, как я уже говорил, мудрость врача заключается в том, чтобы не делать лишних вмешательств и лишних, необоснованных исследований. Необоснованных с точки зрения здравого смысла, а не страховой компании или администрации клиники.
Приведу пример: повреждает пациент коленный сустав. Возникает разрыв крестообразной связки. В частной клинике говорят: надо делать операцию. Вопрос: зачем? Если это спортсмен, то операция действительно имеет смысл. А если это пациент более старшего возраста, который далек от спорта высоких достижений, не ходит в горы и не прыгает с парашютом, операция будет избыточной. Человек может восстановить нормальную функцию сустава просто за счет тренировок. Повторю: лучший хирург тот, кто может отказаться от операции.
К избыточной диагностике я бы отнес в значительном числе случаев функциональные пробы шейного или поясничного отдела, когда за один визит делают сразу несколько снимков в разных положениях. Обычно их делают, когда пациент лежит на столе. Но мы существа прямоходящие. И соотношение позвонков удивительным образом меняется, когда человек находится в вертикальном положении. Созданы даже МРТ томографы для исследования пациента стоя. Это совершенно оправдано: травматологам важно увидеть и сравнить суставы в положении стоя и лежа, чтобы оценить изменение высоты суставной щели, соотношение костей. Очень часто в горизонтальном положении шейный отдел выглядит абсолютно нормально, ровно, как в учебнике. Но когда человек стоит, нагибает голову или поворачивает, позвонки могут оказаться смещены. Что это значит? В части случаев… ровно ничего. В другой, меньшей, части случаев это может быть связано с разнообразными последствиями от повышенного артериального давления до различных неврологических состояний. То же самое делается для поясничного отдела – лягте, встаньте, нагнитесь… Почему я считаю это избыточным? Некоторые изменения в позвоночнике просто не имеют значения, и их смело можно отнести к тем самым индивидуальным особенностям. Например, аномалия Киммерли, когда от рождения у человека формируется у основания черепа дополнительная костная дуга вокруг позвоночной артерии. На эту аномалию чаще всего обращают внимание мануальные терапевты. Но сама по себе она не является патологией, если никак не мешает функциям артерии, и ее обнаружение и рентгенологическое подтверждение не несет никакого клинического смысла. Если такое исследование сделали, ничего страшного, рентген дает низкую лучевую нагрузку. Если получена дополнительная значимая информация – прекрасно. Но зачастую этого не происходит. Поэтому врачу стоит задавать контрольный вопрос: повлияет ли на лечение (или его отсутствие) результат исследования?
Могу предположить, что многих удивит такая постановка вопроса. Небывальщина какая-то: врач, автор книги, советует пациенту контролировать врача, вступать с ним в дискуссию?! Действительно, в России пока привычна так называемая патерналистическая модель: доктор, вы мне скажите, что я должен делать. Но сейчас появляется все больше пациентов, которые задают вопрос врачу: а стоит ли это делать, какие есть еще варианты? Эта модель взаимодействия называется «партисипативная», когда пациент принимает вместе с врачом участие (participation) в выборе метода лечения и метода диагностики. И эти правильные вопросы: а что еще можно применить, чтобы правильно поставить диагноз? а насколько вы уверены в диагнозе? а может быть, есть метод, который еще имеет смысл применить? – один из способов избежать гипердиагностики. Но самый главный вопрос-препятствие на пути лишних исследований: если будет найдена патология, как мы ее будем лечить? А если не будет найдена? Вы удивитесь, насколько часто на оба вопросы будет один и тот же ответ. И в чем тогда смысл этой пусть и незначительной лучевой нагрузки, траты времени, ненужной по сути информации? Исследование имеет смысл только в том случае, если его результат может реально повлиять на решения и действия врача.
Но опасность избыточных исследований не только в страданиях людей, склонных к ипохондрии. Слишком высокий спрос на лучевую диагностику ведет к дефициту специалистов, и он существует везде, во всех странах мира. В 2019 году в мире было сделано на 17 % больше КТ, чем в 2018. Врачи лучевой диагностики в дефиците в Японии, Великобритании, США. В Японии 30 % рентгенологических исследований вообще не описывается, потому что некому, просто не успевают… В Великобритании около 10 % рентгенологических исследований описывают медсестры. Сроки ожидания описания в Индии – четыре-пять месяцев. Я знаю очень продвинутые клиники во Франции, в которых описания ждут месяц, а то и полтора. Мне довелось участвовать в аудите клиники в Голландии несколько месяцев назад, где пациенты ждали результатов исследования около двух месяцев, потому что… врач устал и ушел на больничный на полгода в связи с профессиональным выгоранием. Другого врача найти никак не могли, остальные врачи были в депрессии из-за огромного объема работы… В Москве врачей-рентгенологов более чем достаточно, даже с избытком. К сожалению, из-за дефицита рентгенолаборантов врачи-рентгенологи еще и сами на аппаратах работают, что порождает дефицит врачей. Вот кого нам действительно не хватает, как и медсестер, медицинских физиков, IT-специалистов – тех, кто может управлять оборудованием.
Однако есть ситуации, когда лучевая диагностика нужна, несмотря на то что у человека нет никаких жалоб (даже гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях). Это скрининг. Он позволяет обнаружить заболевание на самой ранней стадии. Но скрининг, вопреки распространенному заблуждению, проходят не все подряд, а определенные категории людей – группы риска. И в первую очередь скрининг нацелен на выявление самых распространенных и самых опасных болезней: рака и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Как бы пафосно это ни звучало, их раннее выявление спасает жизни. Например, скрининг молочной железы с помощью маммографии. Исполнилось 39 лет – надо делать исследование и повторять его раз в два года. Потому что начиная с этого возраста резко возрастает риск рака молочной железы, а его распространенность выше, чем любого другого рака среди женщин – по статистике, им заболевает каждая десятая.
В Москве заработала система скрининга рака легкого с помощью НДКТ (низкодозной компьютерной томографии): мы разработали четкие критерии, которые позволяют отнести человека к группе риска. Критериев не так много: возраст старше 55 лет, курение в течение 30 лет по пачке в день (или больше), даже если человек бросил курить менее 15 лет назад. Единственное ограничение: скрининг придется отложить, если менее года назад проводилось КТ или радионуклидное исследование, чтобы не создавать избыточной лучевой нагрузки. НДКТ как скрининг рака легкого повышает выживаемость пациентов с этим диагнозом на 20 % за счет именно раннего выявления, а томография способна обнаружить в 3,5 раза больше новообразований, чем привычный рентген. Такой вывод сделан в результате крупнейшего исследования The National Lung Screening Trial с участием 53,5 тысяч курильщиков, настоящих и бывших. Исследование как раз было посвящено сравнению рентгенографии и НДКТ в контексте раннего выявления рака. Количество подтвержденных биопсией случаев рака легкого, выявленных с помощью НДКТ, более чем в два раза превышает количество подтвержденных случаев рака легкого, выявленных с помощью рентгена органов грудной клетки. И, конечно, КТ способна увидеть значительно более мелкие новообразования, чем рентген, а значит, и более ранние стадии.
