История рентгенолога. Смотрю насквозь: диагностика в медицине и в жизни - Морозов Сергей
Однако сегодня развитие методов диагностики даже опережает развитие методов лечения. Мы можем найти и увидеть больше, чем вылечить или как-то повлиять на обнаруженные изменения, да и вообще понять, насколько необходимо какое-либо вмешательство. Врач-рентгенолог, когда проходит подготовку в ординатуре, изучает более 350 методов диагностики. А еще появляются постоянно новые. Поэтому очень важно делать обоснованные назначения лучевых исследований. Бывают ситуации, когда действительно трудно разобраться и сделать правильный выбор: слишком уже много методов диагностики. В этой связи увеличивается число учебных программ для врачей, в каких ситуациях что можно назначить. Уже существуют и работают системы поддержки принятия врачебных решений, когда врачу, назначающему исследование, компьютер подсказывает, правильный выбор в соответствии с международными рекомендациями.
Однако и в моей медицинской биографии бывали казусы. На одном из больших врачебных совещаний я с непозволительной уверенностью говорил, что, если у пациента на КТ не видно в мозге кровоизлияния, значит, его нет. И ни секунды не сомневался в собственной правоте. Но даже банальная истина: никогда не говори «никогда» или «всегда» – не несет никакого смысла, пока не усвоишь ее справедливость на собственном опыте. Я все же провел этому пациенту МРТ, и кровоизлияние все-таки было выявлено, хотя и очень небольшое. Почему КТ не показала его? Дело в том что у пациентов железодефицитной анемией кровь не выглядит на КТ плотной, и, соответственно, при небольшом объеме может никак не проявляться. А на МРТ можно найти изменение сигнала от гемоглобина в крови, которая попадает под мозговые оболочки. С тех пор я зарекся говорить, что есть какие-то абсолютные признаки, стал больше полагаться на оценку вероятностей, и таким образом формулировать заключение.
Как же сделать правильный выбор исследования? Когда нужен просто рентген, а когда важно сделать именно КТ? А может быть, все же лучше МРТ? Как я уже говорил, некоторые в прекрасном состоянии здоровья, не имея никаких предпосылок для онкологических заболеваний, искренне горят желанием сделать ПЭТ/КТ всего тела – просто так, чтобы удостовериться, что нигде ничего плохого нет, возможность же есть. Но мы же не проводим ТО автомобиля чаще, чем рекомендовано, просто потому что рядом с домом есть хороший сервис. Кто умножает знания, тот умножает скорбь. Когда мы слишком много делаем исследований, мы попадаем в круговорот информации, которую в свою очередь тоже надо перепроверять. А значит, будет еще больше исследований, и образуется порочный круг, в котором можно и забыть, что самая главная цель – сохранить здоровье. Не зря говорят, лечить надо не снимок, а пациента.
Внесем ясность. Если МРТ в большей степени предназначена для исследования мягких тканей, то КТ в большей степени подходит для исследования костных структур, сосудов и полых органов, вплоть до виртуальной колоноскопии. Например, в Италии виртуальная колоноскопия включена в национальную программу скрининга рака толстой кишки как альтернатива обычной колоноскопии. Она технически достаточно сложна, но позволяет обследовать тех, кто отказывается от колоноскопии или не может пройти подготовительное очищение кишки. Все большее распространение получает исследование околоносовых пазух для диагностики синуситов, гайморитов, как замена рентгеновскому снимку. Или, например, при осложненном отите или снижении слуха раньше назначали рентгеновское исследование (кто-то еще помнит укладки по Шюллеру, Майеру, Стенверсу?), но сегодня КТ и МРТ незаменимы для исследования височных костей и способны показать изменения как мельчайшей костной ткани молоточка, наковальни и стремечка (размером 1–5 мм!) или тончайших слуховых нервов.
ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), а также ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография или сцинтиграфия) – методы радионуклидной диагностики и совершенно не предназначены для того, чтобы делать «на всякий случай», просто из любопытства. В первую очередь эта диагностика нужна онкологическим пациентам, а также при некоторых сложных заболеваниях эндокринной системы или костей.
Сцинтиграфия – плоскостной, планарный способ, он считается более простым: мы получаем плоскостное изображение распределения изотопа. Именно его используют для диагностики эндокринных заболеваний, исследований щитовидной железы, сердца, при раке предстательной железы, молочной железы.
ПЭТ – уже не однофотонная томография, мы используем два источника излучения, что позволяет получить пространственную информацию о расположении самой маленькой опухоли, а главное – точно измерить ее активность внутри тела пациента. При совмещении ПЭТ с КТ мы четко видим распределение этих молекул в теле человека. Причем радиоактивная метка добавляется часто к аналогу глюкозы, который вводится для исследования пациенту. Почему именно глюкоза? Потому что она очень активно захватывается опухолевыми клетками, и сразу видно, где метастатическое поражение и есть ли оно, мы можем точно оценить распространенность заболевания, а это имеет решающее значение. Еще несколько лет назад метод был очень дефицитным. А сейчас он выполняется по ОМС, по меньшей мере в Москве, и каждый год число исследований растет, 60–70 тысяч пациентов проходят исследование ежегодно в Москве.
Но, пожалуй, самым большим фаворитом сегодня является МРТ. Когда ко мне обращаются за советом, где сделать наилучшее МРТ-исследование, я спрашиваю: а зачем, что за ситуация? Почему-то у людей сформировался стереотип, что МРТ – «венец» медицинской визуализации и покажет все, что бы ни случилось. Но это не так, нет какого-то абсолютного, универсального метода лучевой диагностики и диагностики вообще, у каждого из них есть свои сильные стороны, конкретное предназначение. Поэтому нельзя сказать, что, например, МРТ лучше, чем КТ и все остальное вместе взятое, выбор метода и вообще необходимость исследования зависят от конкретной задачи и потенциального или существующего диагноза. Очень часто приходится давать разочаровывающий ответ: вам не надо делать МРТ, например, при обычных жалобах на головную боль или неосложненную боль в спине. Достаточно пойти к врачу, получить визуальный осмотр, посмотреть рефлексы. И это снимает множество вопросов.
Но МРТ действительно стала прорывом. Мы смогли увидеть функцию головного мозга, жизненно важные области, например, отвечающие за речь, движение, и соответственно подготовиться к нейрохирургической операции, чтобы не повредить их, чтобы речь, движение, другие необходимые функции сохранились после вмешательства на головном мозге. Как уже было сказано выше, МРТ обладает прекрасным мягкотканным контрастом, именно поэтому таким образом в основном исследуются мягкие субстанции: головной мозг, спинной мозг, суставы, органы малого таза, молочные железы, сосуды. Сейчас с помощью МРТ учатся оценивать кости головного мозга. Но на МРТ имеет смысл идти исключительно по направлению врача, эта технология не предусмотрена для проведения скрининга, в отличие от, например, КТ. И не потому что это объективно дорогостоящая процедура, а потому что в этом просто нет необходимости.
Однако уникальность этого метода состоит в том, что в России очень любят назначать МРТ сами себе. Заболела голова, спина – пойду сделаю МРТ. Это приводит к огромному количеству бессмысленных, не несущих никакой клинической информации МРТ-исследований.
Врачи-рентгенологи что-то найдут у всех. Но чаще это ни имеет никакой клинической значимости. Ведь у нас разного цвета глаза, их размер, разного размера могут быть органы, и самый сложный из них – мозг – тоже имеет индивидуальные особенности, включая гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях. На самом деле, ДНК всех людей совпадает на 99,9 %, так что все наши различия обусловлены столь малой разницей. Иногда эти самые очаги могут быть предвестником формирования сосудистой патологии и в перспективе даже инсульта, в большом количестве они могут коррелировать со степенью выраженности энцефалопатии и снижения когнитивных функций. Но к моей пациентке это не имело отношения, как было ясно из остальных данных и картины самих очажков. Единственной опасностью, которую они представляли, было очень негативное влияние на психологическое состояние. Если впечатлительный человек, да еще склонный к ипохондрии, получает такую информацию, он мгновенно рисует страшные картины трагического будущего, считает себя больным, перестает спать ночами, начинает худеть. Психосоматика способна поедать здоровье, почти как рак.
