История рентгенолога. Смотрю насквозь: диагностика в медицине и в жизни - Морозов Сергей
Обычно используется гамма-излучение, потому что у него самая большая проникающая способность. В результате сигнал идет от самого организма, и мы сканируем, считываем эти сигналы. Так работает ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография. Эти удивительные методы появились достаточно давно, когда Антуан Беккерель (1852–1908) в 1896 году случайно открыл радиоактивность, кстати, пытаясь воспроизвести эксперимент Рентгена. Он завернул в непрозрачный материал соединение урана вместе с фотопластинками и планировал дождаться яркого солнечного света, но обнаружил, что пленки засвечены, еще до начала эксперимента. Впоследствии ученый разделил Нобелевскую премию 1903 года с супругами Кюри. Он как первооткрыватель явления радиоактивности, они – как его исследователи.
То есть можно взять любую молекулу, соединить ее с радиоактивным веществом, ввести пациенту и увидеть, как оно распределяется по кровеносной системе. Например, если ввести йод, он, естественно, поступит в щитовидную железу. Можно ввести препарат, который покажет информацию о ее состоянии, либо препарат, который будет еще и лечебно воздействовать на новообразования железы. И вот мы вплотную подошли к тераностике – когда терапия (лечение) сочетается с диагностикой. Мы вводим молекулу, видим, где она внутри тела человека, и она радиоактивно воздействует на опухоль, уничтожая ее. Идеальное сочетание исследования и излечения.
Однако радионуклидные исследования не так часто используются по сравнению с другими методами медицинской визуализации. Судите сами: за год в Москве проводятся десятки миллионов рентгеновских исследований, миллионы КТ, чуть меньше миллиона МРТ, десятки миллионов УЗИ и всего 100–200 тысяч радионуклидных исследований. Потому что чаще всего они необходимы онкологическим пациентам, чтобы врач мог оценить эффекты от лечения. Отвечает опухоль на лечение? Продолжаем. Не отвечает? – Срочно меняем препарат.
В начале ХХ века в медицинский обиход вошли гибридные методы – ПЭТ/КТ и иные сочетания… И если в обычной реальности один плюс один равно двум, то в этих случаях один плюс один равно трем или даже больше, потому что возникает синергический эффект. Сочетание двух методов совершенно по-новому позволяет оценить всю структуру. В моноисследовании ПЭТ покажет: где-то есть очаг, опухоль, но совместив ее с КТ, мы увидим точную локализацию опухоли. Даже если она очень маленькая, всего несколько миллиметров, ПЭТ ее найдет. А затем эти данные можно загрузить в компьютерную систему, воссоздать в 3D-режиме и провести радиотерапию (ее также называют радиохирургией): направить радиоактивное вещество точно в очаг.
Успехи радиохирургии, работающей без скальпеля, без разрезов, немыслимы без успехов медицинской визуализации. Ведь чтобы гамма-нож «вонзился» точно в цель, сначала надо получить очень качественное объемное изображение. Да и для традиционной хирургии визуализация играет все большую роль. Она помогает спланировать операцию, например построить 3D-модель оперируемого органа реального пациента на основе полученных изображений, или во время операции хирург видит, как пойти самым коротким и безопасным путем, точно убрать все пораженные ткани.
С приходом гибридных методов лучевой диагностики радиологам потребовались знания рентгенологов. И многие коллеги (и я сам) уже освоили обе специальности. Радиология постепенно вливается в рентгенологию. Это логичный путь развития лучевой диагностики. И хотя предмет ее изучения – человек – по сравнению с космосом очень мал, он также неисчерпаем.
Подводя итог этой главы, вместившей такую сложную, порой трагичную и бесконечно захватывающую историю радиологии, подчеркну три тезиса:
1. Открытие нового в основном происходит в процессе экспериментирования и наблюдения за результатами, а не в результате реализации «плана по инновациям».
2. Огромное количество диагностических исследований устарело или бесполезно, например рентгенограммы черепа и височных костей, флюорограммы легких, которые в силу давно утративших реальный смысл формальных требований все еще выполняют здоровым людям порой по несколько раз в год.
3. Визуализация организма и болезни конкретного человека – это GPS-навигатор для врача и сильнейший фактор убеждения пациента в диагнозе и необходимости лечения.
Глава 4. Когда нужна или не нужна лучевая диагностика, или Кто ищет – тот всегда найдет
Лежишь с закрытыми глазами, потому что если открыть их, видишь, что ты в капсуле, и где-то там мерещится свет в конце тоннеля, или только мерещится? Наверное, лучше закрыть глаза, чтобы не утыкаться взглядом в крышку капсулы, и попробовать расслабиться, а может, даже уснуть. Вдруг начинаются какие-то хаотичные перестуки, низкое гудение. Потом тишина – и опять эти странные звуки. Кажется, плоскость, на которой лежишь, чуть сдвинулась. Или только кажется?.. Если вы бывали на МРТ, наверняка сразу догадались, что именно так и происходит это исследование. В зависимости от полета фантазии или богатства воображения его сравнивают то с пребыванием в саркофаге, то с капсулой для путешественников в дальние галактики. Все время слышится чавкающий звук. Это работает насос, который перекачивает охлаждающую жидкость, чтобы поддерживать магнитное поле и создавать магнитный резонанс, необходимый для визуализации.
Замкнутое пространство некомфортно для нас, хотя до рождения мы проводим один из самых значимых периодов жизни в очень замкнутом пространстве, да еще и в полной темноте… Рентген-лаборант помогает улечься на стол, и пациент оказывается в тоннеле, стол заезжает внутрь, кому-то становится не по себе. На всякий случай в руке – резиновая груша. Если что-то не так, ее можно сжать. Лаборант слышит звуковой сигнал и останавливает исследование, а стол выезжает из тоннеля на открытое пространство.
На самом деле в современных аппаратах уже больше свободного пространства, они стали короче, и когда задвигают головой, виден край аппарата и открытое пространство за ним. Но самое главное условие, чтобы у пациента не случилось клаустрофобии, это внимательное, ласковое, спокойное обращение. Важно заранее рассказать, как проходит исследование, что будут раздаваться звуки, и это нормально, так работает томограф. Сейчас можно даже надеть наушники и наслаждаться музыкой.
Исследование настолько безопасно, что его проводят и маленьким детям, и беременным, появилось даже МРТ плода. А малышей до года обследуют вместе с мамой: она ложится в аппарат и берет ребенка на руки, он спокойно лежит у нее на груди, и ему все равно, где это происходит – в аппарате МРТ или в гамаке на даче. Но детям до пяти лет, конечно, сложно столько времени находиться в абсолютном покое, ведь исследование может продолжаться от 15 минут до часа, в зависимости от зоны внимания. С кем-то надо поиграть, кого-то поуговаривать. В некоторых случаях применяют легкие седативные препараты или даже медикаментозный сон. Все-таки неподвижное положение – базовое требование для МРТ. Среди моих самых первых пациентов как раз были маленькие дети, их привозили на функциональное МРТ по поводу больших и очень больших опухолей головного мозга, и надо было определить, как их оперировать. Насколько можно избежать повреждения двигательной или, например, речевой коры. Сложные методики, сложные пациенты. Но дети остаются детьми, всегда надо было применять какие-то хитрости, чтобы уговорить пятилетних детей спокойно находиться в МРТ и проводить функциональные пробы с движениями для картирования двигательной коры головного мозга. Для таких исследований МРТ незаменима.
Взрослых уговаривать, конечно, не надо, но спокойное объяснение и поддержка все равно очень нужны. Даже молодым и сильным ребятам порой становится не по себе. В моей практике с самого начала было довольно много спортсменов из баскетбольных, футбольных клубов, требовалась МРТ-оценка повреждений коленных, плечевых суставов, всевозможные травмы кисти. Нередко, команда, болельщики, СМИ с нетерпением и замиранием сердца ждут результатов МРТ футболиста или баскетболиста, которого привезли на МРТ прямо с матча, чтобы определить тяжесть травмы и сроки восстановления игрока. И за спиной врача в таком случае стоят не только болельщики, тренеры, журналисты, от результатов МРТ могут зависеть карьеры спортсменов и огромные бюджеты спортивных клубов.
