С Мамчур - Часто задаваемые вопросы по контрацепции
Посткоитальная или "пожарная" контрацепция
Показание: невозможность использования других методов (порвался презерватив, изнасилование и прочие проблемы).
При этом методе одномоментно в организм вводится большое количество гестагенов или антигонадотропинов, что совершенно не является физиологичным. Поэтому, если есть возможность, всегда старайтесь пользоваться другими, более приемлемыми способами.
Для посткоитальной контрацепции используется 4 препарата: ПОСТИНОР, ДАНОЛ, МИФЕПРИСТОН и СИЛЕСТ. При невозможности использования этих препаратов допустимо использование любых монофазных КОК.
ПОСТИНОР принимается в течение 1 часа после полового акта в количестве одной таблетки. при повторном половом акте следует принять такую же дозу препарата спустя еще 3 часа. При множественных половых актах следует принять еще одну таблетку на следующий день. Нужно сказать, что в 30 процентах случаев применения ПОСТИНОРА беременность все же наступает (Матушкова и соавт., 1997). Специфические осложнения: ациклическое кровотечение, требующее лечебного выскабливания, т. к. в этом случае гормональные методы остановки кровотечения противопоказаны.
ДАНОЛ (ДАНАЗОЛ, ДАНОГЕН) представляет собой антигонадотропин в дозе 0,4. Принимается в количестве одной таблетки сразу же после полового акта, затем через 12 и 24 часа после принятия первой таблетки. Беременность наступает в 1–4 процентах случаев.
МИФЕПРИСТОН — таблетки 0,6, которые принимаются однократно на 27-й день цикла, независимо от того, когда был совершен "злосчастный" половой акт. Другой вариант: прием нескольких доз по 0,2 с 23 по 27 день цикла.
Препарат выбора из всей группы — ДАНОЛ. Препарат первой линии — СИЛЕСТ. ПОСТИНОР вообще не рекомендован к применению ВОЗ, но в нашей стране его пока производят. Самое худшее состоит в том, что, скорее всего, в аптеке Вы кроме ПОСТИНОРА ничего и не найдете. В качестве посткоитальных контрацептивов можно применять любые однофазные КОК или таблетки из первой группы трехфазных и двухфазных КОК по схеме уuzрe или "2+2": 2–3 таблетки (в зависимости от дозы гестагена) в первые 72 часа + 2–3 таблетки через 12 часов после первой дозы.
Применение посткоитальных контрацептивов чаще одного раза в месяц неприемлемо. Особенно это следует принимать во внимание в отношении ПОСТИНОРА.
Кроме этого в качестве посткоитального метода следует выделить внутриматочный метод посткоитальной контрацепции. Он заключается во введении любого ВМК в течение 5 суток со времени полового акта.
Терапевтическое действие, общие противопоказания к контрацепции ГК и побочные эфекты ГК
Прямое действие ГК, как уже сказано ранее, состоит из трех моментов:
1. Блокада овуляции. 2. Увеличение вязкости цервикальной слизи. 3. Уменьшение восприимчивости эндометрия к бластоцисте.
Существуют также дополнительные благоприятные эффекты от приема ОК, связанные с основным механизмом их действия, но не обуславливающие их основного эффекта (на заметку товарищам, брызгающим слюной насчет вреда ОК):
1. Нормализация менструального цикла. 2. Уменьшение на 50 процентов частоты ВЗОТ (повышение вязкости цервикальной слизи). 3. Снижение частоты рака эндометрия (50 процентов), молочной железы (50 процентов) и яичников (около 45 процентов). 4. Значительное уменьшение частоты внематочной беременности. 5. Снижение частоты возникновения функциональных кист яичников (их даже назначают при лечении кист яичников). 6. Уменьшение на 17 процентов частоты возникновения миом и фибромиом матки. 7. Уменьшение на 50 процентов частоты развития рака молочных желез. 8. Снижение на 50 процентов необходимости в диагностическом выскабливании. 9. Некоторое снижение нарушений функции щитовидной железы. 10. Благоприятное действие при ревматоидном артрите. 11. Снижение частоты возникновения пептических язв. 12. У женщин, использовавших КОК в последней декаде детородного периода, отмечается низкая частота остеопороза в менопаузе.
Неблагоприятные действия эстрогенов:
1. Повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Повышения риска тромбозов и тромбоэмболий (особенно если Вы курите).
3. Ожирение.
4. Ухудшение течения заболеваний печени.
5. Вторичная аменорея.
6. При применении эстрогенов на фоне персистирующей вирусной инфекции незначительно увеличивается риск невынашивания будущей беременности. Обычно это касается герпес-вирусов (ВПГ-1 и ВПГ-2, опоясывающий герпес, вирус Эпштейна-Барр, ЦМВ, вирусы хронической усталости).
Неблагоприятные действия гестагенов:
1. Депрессивный синдром. При его возникновении следует дополнительно назначить витамин В-6 (пиридоксин) или перейти на другой препарат.
2. Тошнота. Если она продолжается более 1 менструального цикла от начала приема, следует заменить препарат, если не поможет — отказаться от приема ОК.
3. Рвота. Как бы странно это не выглядело, но прием "внеочередной" таблетки (см. раздел о непредвиденных ситуациях) часто устраняет рвоту. Если рвота беспокоит Вас более 1 менструального цикла, меняем препарат.
Абсолютные противопоказания к приему эстрогенов:
1. Тромбозы и эмболии.
2. Церебральная ишемия (хроническая дисциркуляторная энцефалопатия, преходящие нарушения мозгового кровообращения, остеохондроз шейного отдела позвоночника, протекающий с синдромом базиллярной артерии, мигрень).
3. Болезни печени (какие, спрашивайте мылом, т. к. их много в этом списке).
4. Кровотечения из половых путей невыясненного генеза.
5. Сахарный диабет.
6. Гормонально-зависимые опухоли.
Относительные противопоказания (факторы риска) к приему эстрогенов:
1. Курение.
2. Артериальная гипертензия.
3. Возраст более 35 лет.
4. Ожирение выше II степени.
5. Наследственные артериальные расстройства, если в семье имелись случаи ИБС, ЦВБ, особенно в возрасте до 50 лет.
Сочетание двух и более относительных противопоказаний = абсолютное противопоказание.
Относительные противопоказания к приему гестагенов:
1. Курение.
2. Ожирение.
3. Возраст более 35 лет.
4. Церебральная ишемия.
5. Депрессивный синдром.
Сочетание двух и более относительных противопоказаний = абсолютное противопоказание.
Абсолютные противопоказания к приему гестагенов.
1. Сахарный диабет.
3. Гипертоническая болезнь.
4. Гормонально-зависимые опухоли.
Абсолютные противопоказания к приему любых ОГК (кроме вышеперечисленных):
1. Беременность.
2. Пузырный занос, хорионэпителиома.
3. Гиперпролактинемия или аденома гипофиза.
4. Олигоменорея.
5. Длительная иммобилизация (например, перелом бедра).
6. Предполагаемые оперативные вмешательства (отменить за 1 месяц).
7. Серповидноклеточная анемия.
Внутриматочные контрацептивы
Показания: контрацепция у рожавших женщин репродуктивного возраста или у женщин в менопаузе. Проклятые буржуи говорят, что можно использовать ВМК у нерожавших женщин, но "можно" не значит "нужно". Перевожу на русский язык: можно при невозможности использовать другие более приемлемые методы (ОК).
Вообще, этих контрацептивов до настоящего момента существовало огромное множество: нейтральные (кольца), содержащие медь, серебро, золото. В данный момент МФПС одобрил использование только нескольких видов ВМК. Остановлюсь коротко на трех внутриматочных системах, которые, на мой взгляд, должны вызвать у Вас наибольший интерес.
MULTILOAD — самый распространенный ВМК из этого списка. Он имеет подковообразную форму, размером около 25 мм в длину и 18 мм в ширину, содержит медь общей поверхностью 325 кв мм и выделяет ЛЕВООРГЕСТРЕЛ. Использование спиралеобразных ВМК не рекомендовано ВОЗ по причине частого возникновения альгоменореи и трубного бесплодия при их применении. MULTILOAD устанавливается на срок до 5 лет.
КОППЕР-Т 380А отличается от MULTILOAD тем, что имеет Т-образную форму и может устанавливаться на срок до 10 лет. КОППЕР-Т принят в качестве стандарта ВМК. Он покрыт медью общей площадью 380 кв мм.
МЕРЕА — т. н. внутриматочная релизинг-система. Этот Т-образный ВМК содержит в себе ЛЕВООРГЕСТРЕЛ. В среднем за сутки происходит выделение 20 мкг гормона в просвет полости матки. Этот ВМК защищает от нежелательной беременности в течение 5 лет с момента установки. Чем же он так хорош? Во-первых, эта система обеспечивает 100 % эффективность контрацепции (я не опечатался, и Вы правильно поняли). Во-вторых, эта система не противопоказана при альгоменорее, миоме матки и гиперплазии эндометрия. Напротив, она может достаточно эффективно предотвращать гиперпластические процессы эндометрия. В-третьих, действие система оказывает только местное, гормон не всасывается в системный кровоток. Поэтому она лишена побочных эффектов системных гормональных препаратов. Механизм действия "Мерены" заключается в увеличении вязкости цервикальной слизи, подавлении овуляции и роста эндометрия, а также в подавлении активности сперматозоидов. Иными словами, теперь мы имеем идеальный контрацептив: абсолютно надежный и лишенный системного действия. Показания, побочные эффекты и противопоказания для обычных ВМК справедливы и для "Мерены" (за исключением вышеуказанных).
