Ф. Пак - Фтизиатрия. Справочник
Известно, что при вакцинальном процессе в ранние сроки во всех органах появляется и постепенно усиливается лимфоретикулярная пролиферация (параспецифическая фаза вакцинального процесса). Специфическая же фаза, возникающая на пике вакцинального процесса, характеризуется формированием рудиментарного первичного комплекса. В иммунокомпетентных органах при этом могут появиться скудные бугорки диссеминации, склонные к самозаживлению в более поздний период. Под влиянием L-форм БЦЖ могут развиться: волнообразно протекающий неспецифический альвеолит, генерализованный васкулит с фибриноидным набуханием и дезорганизацией соединительной ткани, с плазморрагией и формированием лимфоидномакрофагальных инфильтратов в стенке кровеносных сосудов. Под влиянием L-форм БЦЖ у экспериментальных животных развивается хронический гломерулонефрит.
Одна из классификаций осложнений имеет следующую схему:
• локальные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы, регионарные лимфадениты и др.);
• персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, скрофулодерма, БЦЖ-остеомиелиты);
• диссеминированная инфекция (генерализованное поражение) с летальным исходом;
• БЦЖ-синдром – заболевания, возникшие после вакцинации, главным образом аллергического характера. К ним относят, в частности, развитие келоидных рубцов, обострение хронических заболеваний, на фоне которых проведена прививка БЦЖ, и возникших в ряде случаев из-за недооценки противопоказаний.
По данным кафедры фтизиатрии СПбГПМА, в общей массе обследованных детей с осложнениями на первом месте БЦЖ-лимфадениты (49%); среди осложнений у детей, вакцинированных в роддомах, доля БЦЖ-лимфаденитов составляет 63,9%. При БЦЖ-лимфаденитах чаще поражаются группы лимфоузлов, регионарных к месту введения вакцины БЦЖ. Чаще вовлекаются подмышечные лимфоузлы, реже – лимфоузлы других групп (над– и подключичные, брахиальные и затылочные) как в сочетании с поражением подмышечных лимфоузлов, так и без него. БЦЖ-лимфадениты выявляются в различные сроки от момента прививки (1,5–2 мес и более). В отдаленные сроки после проведенной прививки (через 1–2 года и более) лимфадениты чаще диагностируют в фазе обызвествления.
Врачебная тактика при БЦЖ-лимфаденитах различна и зависит от формы и фазы процесса. При БЦЖ-лимфаденитах в фазе инфильтрации, абсцедирования назначают 1–2 туберкулостатических препарата (изониазид или фтивазид внутрь в сочетании с протионамидом, пиразинамидом, реже – с ПАСК в соответствующих дозировках) в сочетании с введением 3 раза в неделю в лимфатический узел 10% раствора изониазида (при абсцедирующих формах после предварительного удаления гнойного содержимого). У детей до 3 лет суточную дозу изониазида увеличивают до 20 мг/кг в сутки. Причем 15 мг/кг дают внутрь, а 5 мг/кг – в виде 10% -ного раствора изониазида, которым обкалывают лимфатический узел. В среднем в лимфаузел делают 10–15 инъекций. При затихающих лимфаденитах с целью закрепления благоприятных результатов лечения целесообразно применение электрофореза салюзида, ПАСК (препараты вводятся с отрицательного полюса).
БЦЖ-лимфадениты в фазе обызвествления с размерами кальцинатов менее 1 см, не сопровождающиеся симптомами интоксикации, как правило, не требуют специального лечения.
При выявлении склонности к торпидному течению, недостаточного эффекта от проводимой консервативной терапии при БЦЖ-лимфаденитах в фазах инфильтрации и абсцедирования, а также при наличии крупных обызвествленных лимфоузлов, служащих источником гиперсенсибилизации, целесообразно прибегать к хирургическому лечению – удалению лимфоузлов вместе со сформировавшейся капсулой (но не к вскрытию лимфоузлов).
Развитие подкожных холодных абсцессов связано с нарушением техники вакцинации и введением препарата под кожу. Нередко абсцессы осложняются присоединением свищей, на месте свища может быть изъязвление, заживающее звездчатым рубцом. Доля холодных абсцессов, зарегистрированных после прививок в поликлиниках, в 2–3 раза больше, чем у иммунизированных в родильном доме.
В ряде случаев наблюдается появление инфильтратов в глубоких слоях подкожной клетчатки с последующим абсцедированием в участках, отдаленных на 3–5 см от места введения вакцины (местная реакция иногда протекает совершенно обычно или исчезает к моменту выявления инфильтрата или абсцесса). В этих случаях происхождение последних предположительно связано с возникновением лимфогенных отсевов в глубокие слои подкожной клетчатки из области введения вакцины, представляющих собой, в сущности, ограниченное специфическое воспаление с казеозом в центре гранулемы.
При лечении холодных абсцессов наряду с общей химиотерапией применяется местная в виде пункций с извлечением содержимого абсцесса и последующим введением в полость абсцесса 20 мг/кг стрептомицина. В остром периоде для уменьшения экссудативного компонента местно применяются гормональные мази; при выделении гноя, изъязвлении – присыпки с тубазидом.
Поверхностное изъязвление кожи (диаметром 1–1,5 см и более) встречается относительно редко, больших усилий в лечении обычно не требуется. Достаточно применения местных методов лечения: присыпки тубазида, гормональные мази, лучше – с антибиотиками широкого спектра действия для предупреждения вторичной инфекции.
Келоидные рубцы в основном отмечаются после ревакцинации БЦЖ (редко – после вакцинации), чаще у девочек препубертатного возраста.
За детьми с келоидами в фазе покоя размерами не более 1 см рекомендуется осуществлять наблюдение без лечения. Лечению подлежат крупные келоиды. Лечение начинается обычно с обкалывания рубца суспензией гидрокортизона. В шприц набирают 25 мг гидрокортизона и 1 мл 0,5% раствора новокаина. Обкалывание проводят один раз в неделю с 5–6 точек, вводя препарат непосредственно в толщу келоида.
Значительный терапевтический эффект, существенно превосходящий результат от применения гидрокортизона, удается получить при использовании кеналона (0,5–1 мл), обкалывание проводят 1 раз в месяц. Обычно на первый курс достаточно 2–3 обкалываний, затем переходят к другим методам лечения.
Редким, но опасным для жизни ребенка, является развитие генерализованной инфекции БЦЖ. Этот медленно развивающийся процесс, не поддающийся лечению противотуберкулезными химиопрепаратами, приводит ребенка к гибели в течение 2,5–3 лет после вакцинации БЦЖ. В мире зафиксировано 300 таких тяжелых осложнений, причина которых полностью не раскрыта.
Следует помнить, что лечение осложнений на прививку БЦЖ проводится в ПТД, в котором наблюдаются эти дети. До полной ликвидации осложнений после прививок БЦЖ детям оформляется медотвод от других прививок. Осложненная реакция на предыдущее введение вакцины БЦЖ служит противопоказанием к отбору на ревакцинацию.
Сведения об осложнениях фиксируются в истории развития ребенка и в прививочной карте. Осложнение подлежит регистрации в эпидбюро с точным указанием серии, контрольного номера, срока годности вакцины БЦЖ и института-изготовителя. Дети с вакцинальными осложнениями должны быть под наблюдением диспансера по V группе учета 1 год.
Химиопрофилактика – введение туберкулостатических препаратов здоровым детям с целью предупреждения у них заболевания туберкулезом.
Химиопрофилактика проводится с целью предупреждения развития заболевания у инфицированных МБТ лиц. Это дети и подростки с «виражом» туберкулиновой чувствительности, инфицированные МБТ при нарастании пробы Манту с 2ТЕ в динамике наблюдения (на 6 мм и более), с гиперергическими реакциями на туберкулин, а также перенесшие ранее туберкулез, имеющие неактивные туберкулезные изменения, но попадающие в неблагоприятные условия, которые могут способствовать реактивации инфекции (ухудшение условий жизни, инфекционные заболевания), а также инфицированные МБТ, подвергающиеся гормональной, иммунодепрессивной и лучевой терапии, дети и подростки из очагов туберкулеза.
При химиопрофилактике обычно применяют изониазид и его производные. Курс лечения – 3 мес в году. Важным условием успешной химиопрофилактики является контроль приема препарата. Целесообразно проводить химиопрофилактику в условиях туберкулезного санатория. Эффективность химиопрофилактики определяется своевременностью ее применения (через 2–3 недели с момента установления факта инфицирования МБТ). Однако, по материалам нашей кафедры фтизиатрии, большинство нуждающихся в курсах химиопрофилактики детей получают ее с опозданием на 4–18 мес и более неконтролируемо, что снижает ее результативность и потому не является целесообразным . Детям из тяжелых туберкулезных контактов назначают химиопрофилактику двумя препаратами.
После прививки БЦЖ профилактический прием препаратов может быть назначен лишь по истечении 2 мес, в крайнем случае – сразу после выявления семейного туберкулезного контакта.
