Ф. Пак - Фтизиатрия. Справочник
1. Инфильтративно-пневмоническая – результат инволюции инфильтративного туберкулеза, характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией.
2. Слоистая туберкулема – состоит из концентрических слоев казеозно измененной ткани, отграниченных один от другого слоями циркулярно расположенных коллагеновых волокон.
3. Гомогенная туберкулема – характеризуется наличием осумкованного казеоза. При наличии одного казеозно-некротического фокуса такую туберкулему называют солитарной.
4. Конгломератная туберкулема – имеет округлую или неправильную полициклическую форму. Она образуется в результате слияния нескольких близко расположенных очагов и формирования общей капсулы вокруг них.
5. Псевдотуберкулема (заполненная каверна) – результат нарушения проходимости бронхов, дренирующих каверну, и как следствие заполнения ее казеозом.
В зависимости от размеров выделяют мелкие туберкулемы – диаметром до 2 см, средние – 2–4, крупные – более 4 см.
Клиника. Туберкулемы характеризуются малосимптомным течением и как впервые выявленные формы обычно обнаруживаются при профилактическом обследовании. У некоторых больных отмечаются слабовыраженные симптомы интоксикации, боли в грудной клетке, реже наблюдается кашель, сухой или со скудной мокротой.
Данные обследования . Клинические и лабораторные изменения не выражены. Могут быть небольшие симптомы интоксикации, притупление перкуторного звука, непостоянные сухие хрипы.
Изменения в анализах крови и МБТ в мокроте (промывных водах бронхов) обнаруживаются редко. Проба Манту часто бывает гиперергической.
Рентгенологически туберкулема представлена интенсивной с четкими контурами тенью, неправильно-округлой или овальной формы. Структура ее может быть как однородной, так и неоднородной. Нередко можно установить связь туберкулемы с корнем легкого в виде тонкой линейной «дорожки», обусловленной уплотнением периваскулярной и перибронхиальной ткани. Характерная локализация – S1, S2, S6, чаще – субплеврально, вблизи междолевых щелей.
Дифференциальная диагностика туберкулем
Проводится дифференциальная диагностика с округлыми образованиями различной природы: доброкачественными и злокачественными опухолями, кистами, грибковыми поражениями легких и др.
Раком легкого поражаются люди старшего возраста. Основным симптомом является боль интенсивного характера в грудной клетке, не связанная с актом дыхания. Опухоль чаще локализуется в I и III сегментах и нижних долях легких. Рентгенонологически определяется тень округлой или овальной формы с нечеткими контурами, бугристыми очертаниями, распад отмечается редко. В окружающей ткани нет туберкулезных изменений. Туберкулиновые пробы отрицательные или слабоположительные. При бронхоскопии отмечаются признаки опухолевого роста. В мокроте и промывных водах бронхов обнаруживаются атипичные клетки. Окончательный диагноз устанавливается путем гистологического исследования биопсированного материала.
Округлый туберкулезный инфильтрат (инфильтрат Ассмана) имеет относительно очерченные контуры, что затрудняет его разграничение с туберкулемой легкого. Инфильтрат характеризуется более выраженной клинической симптоматикой. Распад инфильтрата возникает в центре его. Инфильтраты отличаются большей склонностью к рассасыванию под влиянием специфической терапии.
Гамартохондрома (доброкачественная опухоль). При гамартохондромах встречается тотальное и беспорядочное обызвествление, а также единичные включения извести, что вызывает трудности при дифференциальной диагностике с туберкулемами. В отличие от туберкулем для гамартохондром характерно отсутствие распада, контуры более четкие, расположены эти образования на неизмененном фоне (отсутствие фиброза, туберкулезных очагов).
Ретенционные кисты имеют вид растянутого бронха, в них нет полостей распада.
Эхинококковая киста характеризуется очень тонкими стенками и просветлением по верхнему полюсу, а также симптомом двойной арки, обусловленным отслоением хитиновой оболочки от фиброзной с наличием воздуха по обе стороны.
Аспергиллома (грибковое поражение) характеризуется наличием серповидного просветления у верхнего полюса затемнения (симптом серпа или полумесяца). На томограммах, сделанных в горизонтальном положении пациента, удается получить свойственную аспергилломе картину почти полной воздушной окантовки грибкового шарика.
Течение и исход . По клиническому течению туберкулемы делятся на стационарные, прогрессирующие и регрессирующие. Типичной для туберкулем является фаза стабилизации, которая может длиться годами, при этом наблюдается стационарная клинико-рентгенологическая картина.
При неблагоприятных условиях туберкулема переходит в фазу прогрессирования, которое может развиваться по двум вариантам:
• появление перифокальной реакции с увеличением размеров туберкулемы;
• распад туберкулемы (выкрашивание казеоза или кавернизация) с последующим образованием незаживающей каверны, бронхогенным обсеменением.
Распад в туберкулеме обычно имеет краевое расположение. Полость распада приобретает серповидную форму со стенкой неодинаковой ширины, может содержать секвестроподобные включения. При обострении туберкулемы появляются более выраженные симптомы интоксикации, кашель, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы и МБТ+ в мокроте.
Регрессия туберкулем при благоприятном течении процесса происходит следующими путями:
• уменьшение размеров туберкулемы;
• фрагментация на более мелкие очаги с их последующим рассасыванием и уплотнением;
• опорожнение казеозных масс через бронхи с последующим заживлением полости, образовавшейся на месте туберкулемы.
Следует отметить, что консервативными методами лечения нечасто удается добиться регрессии туберкулемы и излечения больного. Предотвратить образование туберкулем позволяет своевременное выявление туберкулеза и использование интенсивных методов этиопатогенетического лечения на ранних сроках заболевания с использованием рассасывающей терапии, физиотерапии. Лечение туберкулем чаще хирургическое, особенно при их больших размерах.
Кавернозный туберкулез легких
Эта клиническая форма туберкулеза характеризуется наличием сформированной каверны (CV) при отсутствии выраженного перифокального воспаления, обширной бронхогенной диссеминации и фиброзных изменений в окружающей CV легочной ткани.
Кавернозный туберкулез легких (КТЛ) может быть следствием прогрессирования очагового, инфильтративного, диссеминированного туберкулеза, распада туберкулемы и является промежуточным этапом между формами туберкулеза в фазе распада и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
В зависимости от места образования и предшествующего течения CV принято делить на пневмогенные и бронхогенные. Пневмогенные развиваются в области экссудативных изменений и встречаются наиболее часто. Бронхогенные образуются из бронхов, пораженных туберкулезом, с последующим вовлечением окружающей бронхлегочной ткани.
По величине различают малые CV – диаметром до 2 см, средние – 2–4, большие – 4–6 и гигантские – больше 6 см. CV чаще локализуются в 1–2-м и 6-м сегментах.
По способу расплавления казеозных масс выделяют протеолитические, секвестрирующиеся, альтеративные и атероматозные. Протеолитические образуются за счет ферментов лейкоцитов. Секвестрирующиеся образуются по периферии творожистого очага. Альтеративные формируются в зоне перифокального воспаления. Атероматозные наблюдаются редко и относятся к старым инкапсулированным очагам, в которых размягчается творожистая масса.
По морфологическим признакам различают CV свежие, эластические, капсулированные, фиброзные. Стенка сформированной CV имеет трехслойное строение – казеозно-некротический, грануляционный и фиброзный слои. По состоянию функции дренирующих CV бронхов выделяют открытую, закрытую и раздутую (напряженную).
Указанные признаки CV определяют возможность прогрессирования или заживления.
При прогрессировании развивается фиброзно-кавернозный туберкулез легких и/или казеозная пневмония. Заживление происходит за счет разрастания и сморщивания фиброзной капсулы с образованием линейного или звездчатого рубца. При отторжении кавернозно-некротического слоя, замещении грануляционной ткани соединительной тканью формируется кистоподобная полость. CV может прогрессировать и превратиться в фиброзно-кавернозный туберкулез легких с типичными клинико-морфологическими чертами.
Клиника КТЛ характеризуется малосимптомностью или бессимптомностью как результат длительной предшествующей специфической терапии. Преимущественно наблюдаются респираторные симптомы: сухой кашель, боль в грудной клетке, редко – кровохарканье или кровотечение, обусловленные аневризматическими изменениями небольших артерий, или расширением вен бронхов, или разрушением внутрикавернозных сосудов. При благоприятном течении наступает заживление CV, излечение.
